Tükrük birikmesi, salya problemi

TÜKÜRÜK Sorunu  (salya) 

ALS hastalarında yutma güçlüğü başladığında ağızda tükürük birikmesi (siyalore) problemi olur. Aspiratör ile tükürük aspirasyonu kısmen işe yarayabilir.  Tükrük aspirasyonu için herhangi bir ev tipi, taşınabilir aspiratör kullanılabilir. İnce aspirasyon sondası (bebek beslenme sondası olabilir) ile biriken tükrük salya temizlenir. 
Ayrıca fazla tükürüğü azaltmak için tükürük kurutucu ilaçlar vardır. Bunlar:

Antikolinerjik ilaçlar (Atropin, Scopolamin, Glycopyrrolate) , Sormodre, Tropamid damla (ağız içine damlatılır) 

Antikolinerjik grubundaki ilaçlar Kabızlık, göz tansiyonu, prostat hastalarında idrar yapamama, bulanık görme gibi yan etkileri olabileceği unutulmamalıdır. 

Trisiklik antidepresif ilaçlar (Amiltriptilin) Antidepresan ilaçın ağız kuruluğu yapma etkisinden yararlanılabilir.  Bu tür ilaçlar reçetesiz satılmıyor. 

İlaçlar ile baş edilemeyen durumlarda, tükürük bezlerine botox enjeksiyonu ve radyoterapi (ışın tedavisi) uygulanır. 

En basitinden başlayarak aşağıdaki yöntemler denenebilir.

1- Taze sıkılmış ananas veya domates suyu günde 30-40 cc kadar. Fazlası gaz yapabiliyor. 

2- Ağızda tükürük birikmesi problemi için Atropin kullanımı
Atropine salya bezlerinin salya üretmesini durdurur. Atropine ağızdan  damla şeklinde alınabilir.

ATROPIN  1 MG 10 AMPUL (Reçete ile satılıyor)
10 cc enjektör 1 adet
10 cc serum fizyolojik
Hazırlanışı:
1 ampul atropin + 4 cc serum fizyolojik enjektöre çekin.
Bu karışımı bir damlalıklı şişeye koyun.
Günde 4 kez 1-2 damla dilaltına damlatın.
Yutmayın, etkisi ağız içinde daha iyidir, yutulursa kabızlık, idrar güçlüğü yapabilir. 
Dikkat! Atropin sülfat, göz bebeklerini büyütür, gözlere temas ettirmeyin. 
Yan etkileri arasında şunlar vardır:
Ağız kuruluğu
Cilt kuruluğu
İdrar problemleri
Kabızlık
Hızlı veya yavaş kalp atışı 

2- Scopolamine patch (Seyahat Hastalığı için kullanılan bir ilaç)
Hareket hastalığı için olan Hyoscine hydrobromide  içeren "Scopoderm TTS" adında bir ilacın salya 
belirtilerini de kontrol ettiği bulunmuştur. 

Hyoscine hydrobromide'nin yan etkileri arasında şunlar vardır:

Uyku hali
Görme problemleri
Baş dönmesi

Bu yan etkileri hisseden hasta araba sürmemeli ve ağır makine kullanmamalıdır.

3- Tropamid damla (ağız içine damlatılır) 

Göz bebeğini genişletmek ve göz muayenesi öncesinde kullanılan bir damladır.  Ağızda kuruluk yaptığı için ağız içine günde 3-4 kez 1-2 damla damlatılır. Veya su içine damlatılır ve ağız çalkalanır. Yan etkileri, görme bulanıklığı, kabızlık, idrar zorluğu yapabilir. Göz tansiyonu olan hastalarda dikkatli olmak gerekiyor. 

4- Glycopyrrolate Tablet 
Glycopyrrolate, salya belirtilerine yardımcı olabilir. Glycopyrrolat'ın yan etkileri arasında şunlar vardır:
İdrar problemleri
Aritmi ( düzensiz kalp atışı)
Taşikardi (hızlı kalp atışı)
Görme problemleri

5- Tükürük bezleri civarına Botox enjeksiyon

6- Tükürük bezlerine ışın tedavisi: Radyoloji, radyoterapi bölümü 

Uropan ilacı, Mesane spazmı ve idrar kaçırma sorunu için kullanılıyor. Ağız kuruluğu yapması nedeniyle salya problemi  için kullanılabilir. Doktorunuza danışmadan ilaç kullanmayınız.

Kaynak 

Siyalore (tükrük birikmesi)

Tükürük salgısı major (parotis, submandibular, sublingual) ve sayısı birkaç yüzü bulan minör tükürük bezleri tarafından yapılır. Tükürük bezlerinde günlük 750 ml ile 1.5 litre arasında salgı olur. Bu salgının %95’i parotis ve submandibular bezler tarafından yapılır (34). Tükürük sekresyonunda sempatik ve parasempatik sistemler birlikte rol oynarlar. Ancak tükürük salgısı esas olarak parasempatik kolinerjik liflerin kontrolü altındadır. Parasempatik sistem parotis, submandibular ve sublingual bezleri innerve eder ve direkt stimülasyon yapar. Buna karşın sempatik sistem tükürük bezi kanalları etrafındaki kas liflerinin kontraksiyonunu stimüle etmekle görevlidir. Amiyotrofik Lateral Skleroz (ALS) ve Parkinson Hastalığı gibi nörodejeneratif hastalıklarda siyalore sık karşılaşılan bir problemdir. Spontan yutma hızında azalma (örn. Parkinsonizm), farinks kaslarında güçsüzlük veya inkoordinasyon (ALS, inme, serebral felç, bulber ve psödobulber paralizi) ve kognitif bozukluk siyaloreye neden olabilir. Parkinson hastalarının %70’i, ALS hastalarının %20’si siyaloreden yakınırlar. Parkinsonizmde siyalorenin nedeni yutmadaki yavaşlamanın yanı sıra öne eğik postür de olabilir. Esasında Parkinson hastalarındaki tükürük miktarı azalmıştır (35,36). Siyalore dehidratasyona, ağız kokusuna, ağız kenarındaki ciltte çatlağa, sosyal sıkıntıya, konuşma ve yutma güçlüğüne, aspirasyona ve akciğer enfeksiyonuna yol açabilir.

Oral antikolinerjik ilaçlar tükürük sekresyonunu azaltabilir ancak görme bulanıklığı, idrar retansiyonu ve unutkanlık gibi yan etkileri oldukça fazladır. Parotis bezinin denervasyonu, tükürük bezi kanalının bağlanması, tükürük bezlerinin çıkarılması veya tükürük bezlerine radyasyon uygulaması gibi yöntemlerin komplikasyon oranı yüksektir (37). Ayrıca bu yöntemlerden bazılarının geri dönüşümü yoktur.

Botulinum toksininin siyalore tedavisinde kullanılabileceği ilk olarak botulismus kliniğini tarifleyen Justinus Kerner tarafından düşünülmüştür (38). Şimdiye kadar yapılan açık ve plasebo kontrollü çalışmalarda BT-A ve BT-B’nin Parkinson ve ALS hastalarındaki siyalore tedavisinde başarılı olarak kullanılabileceği gösterilmiştir (39-45). Hastaların 2/3’ü BT tedavisi ile belirgin veya orta derece düzelme gösterirler. Amerikan Nöroloji Akademisinin yakın zamanda yaptığı bir gözden geçirmede ALS hastalarındaki siyalore tedavisinde BT-B için 1. sınıf, BT-A için 2. sınıf kanıta dayalı tıp bilgisi olduğu bildirilmiştir (46). Şimdiye kadar yapılan çalışmalarda BT dozları, uygulama tekniği ve etki süresi ile ilgili çeşitli farklılıklar bulunmaktadır. Siyalore için enjeksiyon esas olarak parotis bezine yapılır. Submandibular beze BT-A uygulaması lokalizasyonu nedeniyle daha zordur ve bu nedenle enjeksiyonu nadiren gereklidir. Enjeksiyonlar her bir parotis bezine 3-4 noktadan, submandibular beze 1 noktadan yapılır.  Botulinum toksini ile siyalorenin tedavisinde yan etkilerden kaçınmak için bazı noktalara dikkat etmek gerekir. Bunun için BT mümkün olduğunca az oranda sulandırılmalı (1-2 ml) ve ilk enjeksiyonda yüksek doz kullanılmamalıdır.  Parotis bezlerinin her birine 10-40 MU Botox® veya 40-225 MU Dysport®, submandibular beze 5-15 MU Botox® veya 20-100 MU Dysport® uygulanır. Ülkemizde bulunmayan BT-B (Myobloc® veya Neurobloc®) için bu doz her bir parotis bezine 2500 MU’dır.

 Botulinum toksininin tükürük sekresyonunu azaltmadaki etkisi genellikle 2 hafta içinde başlar ve 6 hafta ile 6 ay arasında sürer. Bazı yazarlar tarafından tükürük bezlerinin anatomik lokalizasyonunu bulmakta ultrasonografi (USG) kullanılmasının yararlı olabileceği bildirilmiştir (47). Ultrasonografi kullanmak yan etki veya komplikasyon oranını azaltabilir.

Siyalore için yapılan BT enjeksiyonlarının yan etkileri arasında ağrı, lokal hematom, tükürük kanalında taş oluşumu, tükürük bezinde enfeksiyon, ağız kuruluğu, disfaji ve çene kaslarında güçsüzlük sayılabilir (48,49). Amiyotrofik lateral skleroz hastalarında BT uygulaması yaparken özellikle disfaji ve çene kaslarında güçsüzlüğün ortaya çıkabilme ihtimali göz önüne alınmalıdır. Bu hastalarda yüksek dozlarda BT uygulanmasından kaçınılmalı ve enjeksiyon sonrası yakın takip yapılmalıdır.

Hiperlakrimasyon (Timsah Gözyaşı Sendromu)

Periferik fasyal sinir felci, kafa travması ve akustik nörinom cerrahisinden sonra görülen nadir bir sendromdur. Yemek yerken tek taraflı olarak tetiklenen uygunsuz ve bazen aşırı lakrimasyon ile karakterizedir. Hastalığın nedeni otonomik sinir liflerinin tükürük bezi yerine yanlışlıkla lakrimal beze doğru filizlenmesidir. Bu hastalar skopolamin uygulanması, lakrimal bezin rezeksiyonu veya sfenopalatinum ganglionunun kalıcı blokajı gibi yöntemlerle tedavi edilmeye çalışılabilir. Ancak bu yöntemlerle yan etki oranları oldukça yüksektir. Botulinum toksininin lakrimal beze enjeksiyonu ile nadir görülen bu sendromda oldukça başarılı sonuçlar alınır (50). Enjeksiyon sonrası etki süresi 6-12 aydır.  Kullanılan BT-A dozu Botox® için 2,5-5 MU,  Dysport® için 20 MU’dir. Botulinum toksinin olası yan etkileri arasında göz kuruluğu, lokal enfeksiyon, pitoz ve diplopi yer alır.  

Nazal Hipersekresyon

Alerjik rinitin tedavisinde BT-A’nın etkin olabileceği birkaç açık tasarımlı çalışmada bildirilmiştir. Bu çalışmalarda 20-30 MU Botox®  her burun deliğine enjeksiyon veya bir beze emdirilerek lokal olarak uygulanmıştır (51-53). Botulinum toksini uygulaması sonrası rinore, nazal obstruksiyon ve hapşırma belirgin olarak azalmış ve etki yaklaşık 6 ay sürmüştür. 

Sonuç 

Botulinum toksini tedavisinin hipersekretuvar bozukluklarda kullanılması gün geçtikçe artmaktadır. Tecrübeli ellerde BT tedavisi güvenilir ve yüz güldürücü bir tedavi yaklaşımıdır. 

Kaynak