ALS de Balgam sorunları

Grupta üyelerimiz tarafından en çok sorulan soru, balgamla ilgili sorunları içermektedir. Oluşan balgamın yeterince çıkarılamaması, dolayısı ile nefes almada güçlük, boğazda gıcık oluşumu ve benzeri sorunlar sürekli gündeme gelmektedir. Onun için bilgilendirici bir yazı hazırladım. Umarım faydalı olur.

Sevgili dostumuz Emel Yılmaz'a teşekkürler 

Balgam nedir?

Balgam diğer adıyla Mukus, akciğer hücreleri ve solunum yollarının yüzeyini kaplayan bezler tarafından doğal olarak salgılanan jel yapısında bir maddedir. Akciğerler, mukus üretimini artırarak, solunan tahriş edici maddeleri akciğerden uzaklaştırmak adına harekete geçer. Mukus çoğunlukla proteinler, karbonhidratlar ve lipitlerle oluşmuş bir maddedir. Çoğunluğu da sudur. (%95). Sağlıklı bir insan 24 saatte 100 mililitre kadar mukus üretir. Bunun çoğu yüzeyini kaplayan yüzeyde emilir. Gün boyunca sadece 10 mililitre veya 2 çay kaşığı boğazın arkasına ulaşır ve bunun çoğu da geri yutulur.

Balgamın görevi nedir?

Mukus, yani balgam akciğer sağlığını korumak için çok önemlidir. Akciğerdeki yabancı maddeleri temizleyen ve antimikrobiyal özellik taşıyan maddeler, akciğerlerin salgı tabakasında doğal olarak bulunur. Mukus, solunan parçacıkları, hücresel artıkları ve ölü ve yaşlanan hücreleri içine hapseder, yutar ve ortadan kaldırır. Cilia adi adı verilen mikroskobik kıllar hızla hareket ederek, mukusu ve sıkışmış parçacıkları, bir dalga hareketi yaratmak suretiyle boğazın arka tarafına doğru iteler. Buraya gelen mukus ise ya yutulmak veya da dışarı atılmak suretiyle boğazdan temizlenir.

Balgam tıkacı nedir?

Adından da anlaşılacağı gibi, akciğerlerde biriken balgam, havayı alveollere götüren hava yollarını daraltabilir, tıkayabilir. Bu şekilde, oksijenin kana geçip, oradan da karbondioksitin kandan uzaklaştırıldığı bu özel keseciklerin fonksiyonu engellenmiş olur. Yeterli alveol engellenirse, bir kişinin oksijen seviyeleri zamanla olumsuz etkilenir. Mukus tıkaçları daha büyük, üst solunum yollarında ise, kişi nefes darlığı veya boğuluyormuş gibi hissedebilir.

ALS de balgam tıkaçlarına ne sebep olur?

ALS'li kişilerde balgam tıkanmasına birçok şey katkıda bulunabilir. Bunlar:

Hareketsiz olmak. Azalan hareket ve egzersiz eksikliği, sığ nefes almaya ve akciğerin alt taraflarından, üst tarafına hava akışının azalmasına neden olur.

Zayıf diyafram ve karın kasları: Akciğerleri tamamen genişletememek ve karın kaslarını yeterince harekete geçirememek öksürüğün etkinliğini bozar.

Bozulmuş veya azaltılmış gollitik fonksiyon: Gollitis larinks ile ses telleri arasındaki yere verilen isimdir. Ses tellerinin fonksiyonu bulber kas zayıflığı nedeniyle bozulursa veya bir trakeostomi tüpü nedeniyle baypas edilirse, kişi etkili bir öksürük oluşturmak için yeterli torasik yani göğüs basıncı oluşturamayacaktır.

Dehidrasyon: Ağız yoluyla veya bir beslenme tüpü yoluyla yetersiz sıvı alımı, daha kalın mukusa katkıda bulunabilir.

Trakeostomi tüpü. Yapay bir hava yolunun varlığı, akciğerleri daha fazla mukus üretmeye teşvik edebilir. Ek olarak, bir kişi bir trake tüpünden nefes aldığında, burnu bypass eder. Ki burunun görevi alınan havayı nemlendirmektir ve filtre etmektir. Yeterli nem olmayınca üretilen mukus ta kuruyarak tıkaç oluşturmaya müsait hale gelir.

Tıkaç Önleme stratejileri:

Yeterli hidrasyon. Bir kişi mekanik bir ventilatör ve bir trakeotomi tüpü yardımıyla nefes alırsa, yeterli nemlendirme sağlamak daha da büyük bir öneme haizdir. Solunan havayı nemli tutmak, gerekirse ventilasyon nemlendiriciler kullanmak gereklidir.

Mekanik akciğer genişletme ve öksürük egzersizleri. Günde en az bir veya iki kez Cough Assist® veya Vital Cough® makinesi kullanın. Otomatik modda, inhalasyonda bir iç çekme nefesi ve ardından mukusu ağza veya trake tüpü açıklığına doğru hareket ettirebilen bir negatif basınçlı nefes vermek için kullanılabilirler. Bu aletlerin kullanımını cihazı temin eden firmalar veya sağlık personeli hasta ve yakınlarına öğretebilir.

El ile yardım edilen öksürük (karına itmeler veya oturmuş Heimlich). Bu düşük teknolojili manevra, mekanik öksürüklerle birlikte veya bağımsız olarak kullanılabilir. Teknik: Hafifçe yaslanmış bir pozisyonda olun. Bakıcının her iki elini de kişinin karnının üzerine “V” şeklinde göbeğin hemen altına koymasını sağlayın. Daha yumuşak olduğu için başparmağın altındaki yağ yastığını kullanın. Bakıcı bir dizi hızlı ve güçlü itme uygularken ALS'li kişinin öksürme girişiminde bulunmasını sağlayın. Bu işlemi hasta ve bakıcı koordineli uygulamalıdır.

Trake tüpüne veya boğazın arkasına taşınan herhangi bir mukusu alabilmek için için taşınabilir bir emme ayni suction ünitesi mevcut olmalıdır.

Hasta balgam tıkacı nedeniyle boğuluyormuş hissine kapılırsa, ambu ile hava vermek ve yukarda bahsedilen mekanik ya da manuel teknikler kullanılmak suretiyle hastanın nefes yolunu açma girişiminde bulunulabilir. Bu teknikleri öğrenmede sonsuz yararlar vardır.

Tıkaç oluşmasını önlemek için yapılması gereken rutin işlemler:

Bazı uzmanlar, akciğerleri yatmadan önce temizlemek için geceleri mekanik akciğer genişletme ve öksürmeyi önermektedir, çünkü mukus genellikle geceleri solunum yollarında birikmektedir. Sabah ortası ve öğleden sonra tedavisi, mukusun gün boyunca rahatsızlık verecek kadar birikmesini önleyebilir. ALS ile yaşayan kişi için başarılı olan bir rutin bulun.

Hareket. Bir kişi tekerlekli sandalye kullansa veya günün çoğunda hareketsiz kalsa bile, pozisyonlarını değiştirdiklerinden emin olun. Bir kişinin ekstremiteleri zayıfsa veya felçliyse, bir bakıcıyla birlikte pasif hareket sağlanması, akciğerlere de yardımcı olacaktır. Nefes eksersizleri yapmak da bu bağlamda çok büyük önem kazanmaktadır.

Hastaya bakan kişilerin bu teknikleri bilmesi, büyük önem arz etmektedir.

Balgam incelticiler:

Hastaların öksürme ve solunum fonksiyonları yeterli ise, balgam incelticilerin kullanılması bir fayda sağlayabilir. Balgam incelticilerle birlikte mukus silgisinin fazlalaşması öksürük kabiliyetini yitirmiş hastalarda sorun yaratabilir, onun için dikkatli olunması öneriliyor.

 

x

NE ZAMAN TRAKEOSTOMİ YAPILMALIDIR?

ALS hastalığında ilerleyen döneminde solunum güçlüğü ortaya çıkabilir. Bunun sebebi, diyafram kaslarının zayıflamasıdır.  İlk belirtiler, uykuya dalmada zorluk, gece uyanma, iç sıkıntısı, gece hava açlığı, sırt üstü  yatamama, konuşurken nefessiz kalma, gündüzleri uyuklama, başağrısı ve dikkati toplayamama şeklinde görülür.

Solunum yetmezliği bulguları başladığında Bipap adı verilen solunum cihazı ve maske ile solunum desteği verilirse trakeostomi yapılması geciktirilebilir. Ancak ağız içi tükürük salgısının aşırı artışı nedeniyle solunum yolları temiz tutulamıyor ve yutma güçlüğü başladıysa maske ile solunum cihazı desteği riskli olabilir. Bu durumda trakeostomi en mantıklı çözümdür.

Ayrıca, yetersiz ve zayıf öksürük nedeniyle balgam atılamıyor ve sık sık solunum yolu enfeksiyonu yaşanıyorsa trakeostomi gerekebilir.

Eğer hasta solunum sorunları nedeniyle yoğun bakıma yatırılmış ve bu dönemde solunum desteği hava yoluna konan bir tüp aracılığı ile sağlanmış ve bu süre 15 günü geçmişse ve bu süre içerisinde solunum cihazından ayrılması mümkün olamamışsa bu kez hastanın soluk borusuna cerrahi bir işlemle “trakeostomi” açılır ve “trakeostomi kanülü” konulur.

Trakeostomi neden gerekir? 
Eğer Non-invaziv  ventilasyon (solutma)  uzun sürerse ağız bakımı zorlaşır ve maskenin temas ettiği yerlerde yaralar oluşur. Hastaya ağız bakımı yetersiz olursa, ağıc içinde  üreyen mikroplar kolayca akciğere inerek iyileşme süresini uzatacak yeni enfeksiyonlara sebep olabilirler.

Solunum güçlüğü ortaya çıktığında, kan oksijenini ve karbondioksit ölçülerek trakeostomi kararı verilebilir. Trakeostomi,  ALS hastalarında balgam ve tükürük yoğunluğu olan hastaların öksürme refleksleri ve yutkunma refleksleri azaldığı ya da bittiğinde yapılması gerekir. Hastanın tükürüğünün akciğerlere kaçmasını önlenmek ve gelen balgamı aspire edilebilmek için soluk borusuna ufak bir delik açılır. Bu delik ilk başta solunum makinesine bağlanmayacaksa gümüş kanül, silikon veya plastik kanül kullanılabilir. Hasta solunum makinesine bağlanacak ise balonlu (cuff) plastik kanül takılır.

Açılan delikte, soluk borusu ve bronşlarda biriken balgam aspire makinesi ile çekilir ve hasta rahatlatılır. Aynı şekilde yutkunma sorunu olduğu için ağızda biriken tükürük aspire makinesi yardımı ile hastaya sıkıntı vermeden temizlenebilir.

Bu tür hastalarda kas güçsüzlüğü olduğu için dilin sırt üstü yatma durumlarında boğaza kaçma olasılığı çok yüksektir. Yatakta sürekli sağ kol ya da sol kol üstüne yatıldığında hastada kemik ağrıları olmaktadır.  Bu durumda hastalar, havalı yatak ile çok rahat ederler.

ALS hastalarında erken açılan trakeostomi ile hastada nefes alma sırasında rahatlama görülmektedir. Boğulma-zatürre riski azalır. Nefes almada rahatlama,  balgam sorununun aspirasyon ile temizliği gibi birçok faydası bulunmaktadır.

Eğer hastanın konuşması bozuk ise trakeostomi yapıldığında hastadan ses gelmemektedir. Fakat konuşma normal ise trakeostomi yapıldığında da konuşma mümkün olmaktadır.   Konuşma yeteneği zamanla kaybedilebilir.  Henüz anlaşılabilir şekilde konuşabilen hastalarda ses bankası, ses klonlama imkanı mevcuttur. Trakeostomi ses tellerine zarar vermeden gerçekleştirilen bir operasyondur.

Trakeostomi operasyonları hastanede yapılan kısa süreli bir operasyondur.

Ayrıca aşağıdaki adrese gözatın
Balgam sorunu
Hastam balgam çıkaramıyor 

Ne zaman Ventilator (solunum cihazı) ?

Trakeostomi / Trakeostomi Nedir?

POSTURAL DRENAJ: BALGAM TEMİZLİĞİ İÇİN ESKİ BİR YÖNTEM

Antik Peru’da kullanılmış nefes almayı kolaylaştırılan bir yöntem...

POSTURAL DRENAJ:

(Henüz PEG ve trakeostomi ameliyatı olmamış hastalar için geçici bir çözümdür)

Vücut pozisyonu ve yerçekimi etkisini kullanarak bir tür salgı drenaı sağlamak için kullanılıyor.

′′İltihap ve akciğerlerin solunum yollarındaki aşırı mukozite (salgı artışı) nedeniyle solunum sorunlarını tedavi etmenin bir yoludur.

Bu eski teknik solunum cihazları ve diğer makineler olduğundan beri unutuldu. Aslında klasik tedavide eskiden beri kullanılan bir yöntem.

Solunum yollarında biriken ve atılamayan salgılar, enfeksiyon riski de oluşturuyor. Özellikle ALS gibi diyafram güçsüzlüğüne ve dolayısıyla yetersiz öksürük nedeniyle temizlenemeyen balgam, solunum sıkıntısına neden oluyor.

Henüz trakeostomi ameliyatı olmamış ve yeterince kuvvetli öksüremeyen hastalar için önerilen bir yöntem.

Korona salgını sırasında yoğun bakımlarda tekrar gündeme gelmiştir.

Nefes almakta güçlük çekiyorsanız ya da çok fazla balgamı öksürerek çıkaramıyorsanız, yavaşça nefes alın ve bu pozisyonda nefes verin, günde 3 kez veya ihtiyacınız olduğu kadar.

Bunu dolu mideyle yapmayın.

Vietnam' da bir huzurevinde (1976) bu teknik uygulandı, influenza salgını sırasında, birçok kişinin öldüğü diğer bakımevlerine kıyasla orda hiçbir yaşlı ölmedi...

Alıntıdır.

Nazo-trakeal aspirasyon

Öksürükle balgam çıkaramayan  ALS hastalarında  balgam temizliği yapmak gerekiyor. Bu işleme nazo-trakeal aspirasyon deniyor.  Genellikle 10 veya 12 no aspirasyon kateteri kullanılıyor. 

Nazotrakeal aspirasyon yapmadan önce hastanın kanama bozukluğu, epiglotit veya laringospazm gibi prosedür için herhangi bir kontrendikasyonu olmadığından emin olun.

El hijyeni yapın mahremiyet sağlayın ve hastaya kendinizi tanıtın.

Hastanın parmağına bir nabız oksimetresi yerleştirin ve cihazı yerinde bırakın. Biraz daha iyi nefes alabilmek için başını biraz yukarı kaldırın.

Hortumun bir ucunu aspiratöre (emme makinesi) bağlayarak ekipmanınızı hazırlayın. Aspiratörü açın ve basıncı   mümkün olan en düşük seviyeye ayarlayın. Tüpün ucunu bloke ederek basıncı kontrol ettikten sonra, açık uçlu tüpü hastanın yakınına, çalışma alanınızın kolayca erişebileceği bir yere yerleştirin. Şimdi aseptik teknik kullanarak kateterini hazırlayın. Bir örtü varsa, bunu hastanın göğsüne veya yatak masasının üzerine yerleştirin.

Şimdi elinize bir çift steril eldiven giyin. Ekipmanın düzgün çalıştığından emin olmak için aspirasyon kateterini aspirasyon cihazının hortumuna takın. Çam adaptör kullanın, basınç kontrolü yapabilirsiniz.  

Steril kayganlaştırıcı jel kullanın. Kateterin alt ucunun altı ila sekiz santimetresini suda çözünür kayganlaştırıcı jel ile yavaşça kaplayın.

Hastadan derin nefes almasını isteyin, baskın olan elinizle baş parmak   işaret parmağınızı kullanarak kateteri nazikçe ama hızlı bir şekilde burun deliğinden birine sokarken çam adaptör vakum deliği açık olsun. Kateteri yerleştirirken kateter deliğini kapatmayın. Burun yolunun doğal seyrini izleyin, kateteri aşağı doğru yönlendirin, direnç hissederseniz kateteri zorlamayın. Muhtemelen Carina’ya (bronş çatalı) çarptınız. Bu durumda, aspirasyonu uygulamadan önce kateteri bir ila iki santimetre geri çekin

Nazofarengeal emme işlemi gerçekleştirirken, bir genel kural, kateteri ağızdan veya burnun ucundan mandibula (çene kemiği) açısına kadar olan mesafeyle kabaca aynı derinliğe yerleştirmektir.

Bu mesafe, yetişkinlerde yaklaşık 12-16 santimetredir.

Bazı durumlarda hastanın başını döndürmek daha etkili bir şekilde emmenize yardımcı olabilir. Sağa çevirmek sol ana bronşa ulaşmanıza, sola çevirmek de sağ ana bronşa ulaşmanıza yardımcı olacaktır.

Aralıklı veya sürekli vakum uygulayın (çam adaptör vakum deliği kapatılırsa vakum başlar, açılırsa vakum yapmaz)

İleri geri hareket ettirirken kateteri parmaklarınızla yuvarlayın.   Hastaya derin nefes almasını söyleyin.

 

Balgam sorunu

ALS hastalığında bulber belirtilerle başlayan türünde (bulber ALS) solunum ve yutma güçlüğü erken dönemde ortaya çıkar. Beyin sapı ve bulbus (soğancık) denilen bölgede solunum, yutma merkezleri vardır. Bulber tutulumlu ALS hastaları, erken dönemde yürüme ve el becerileri henüz bozulmasa da konuşma, yutma ve zayıf öksürük, nefes darlığı yaşayabilirler.

Solunum güçlüğü ve kuvvetli öksürememe nedeni, diyafram adelesinin güçsüzlüğüdür. Bu nedenle solunum kapasitesi azalır.

Solunum güçlüğünü tespit etmek için çeşitli solunum testleri yapılır. Bu testler, göğüs hastalıkları uzmanı tarafından değerlendirilir. Özellikle FVC (Forced vital capacity)  azalmıştır. Bu durumdaki hastalarda kandaki oksijen satürasyonu düşmeye başlar. Karbondioksit atılamaz, hiperkapni denilen durum ortaya çıkar.

Diyafram kaslarında güçsüzlük nedeniyle  hastalar kuvvetli öksüremez. Öksürük göğüs  hastalıklarında en sık rastlanan yakınmalardan biri olup, solunum yollarının aşırı sekresyon ve yabancı materyallerden temizlenmesine yardımcı olan önemli bir savunma mekanizmasıdır.  Öksüremeyen hastalarda bronşlarda balgam birikir. Balgam söktürücü ilaçlar çok da etkili olmaz. Balgam temizliği yapılamayan hastalarda pnömoni -zatüre- riski çok yüksektir.

Öksürme  ile balgam temizliği yapılamıyor ise geçici olarak postüral drenaj, tapotman masajı vs. ile yardımcı olunur. Diğer bir geçici yöntem ise öksürmeye yardımcı cihazdır. Cough assist denilen cihaz öksüremeyen hastalar için basınçla öksürmeye yardımcı bir cihazdır.

Aspiratör ile  nefes borusundaki balgamı temizlemek mümkündür. Ancak oldukça zahmetli ve el becerisi gerektiren bir işlemdir. Hasta çok rahatsız olabilir. Bronşlarda biriken ve öksürükle atılamayan balgamı temizlemek ise zordur. Ağızdan veya burundan aspirasyon çubuğu ile nefes borusuna ulaşmak mümkün fakat çok zahmetli bir işlemdir. Bu nedenle eğer öksürükle balgam çıkaramıyor ise trakeostomi ameliyatı en makul çözüm.

ALS, ilerleyici bir hastalık olduğu için, yukarıda sözettiğim yöntemler sadece birkaç hafta /ay işe yarar. Kalıcı çözüm trakeotomi yapmaktır.

Balgam sorunu

Hastamız geceleri yüksek yastık istiyor mu? 
ALS hastalığında solunum kaslarının tutulumunun ilk belirtileri, geceleri uyuyamama, yüksek yastık ihtiyacı, sırtüstü uyuyamama, gerçekmiş gibi rüyalar görme, gündüzleri baş ağrısı ve uyuklama, kilo kaybıdır. PEG olmasına rağmen kilo kaybı varsa yeterli hava alamıyordur.

Öksürerek balgam çıkaramıyor ise solunum testi yaptırmak lazım. Kış aylarında rahat öksüremeyen hastalar zatüre riski vardır. Göğüs Hastalıkları Uzmanı mutlaka görmeli.

Aspire etmek demek (aspirasyon) ağızdan ya da Trakea'dan bir hortumla içeriye girip solunum yolundaki ve akciğerlerdeki balgamı alarak hastanın rahatlamasını sağlamak demek. Bunun için Aspire Cihazı denilen bir cihaz var. Bunu ağızdan yapmak çok da kolay değil hasta ve yakını icin. Burundan da aspirasyon sondası ile girilerek trakea yoluna ulaşmak mümkün ama çok da kolay değil. Elbette zor durumlarda kalındığında kesinlikle yapılması gerek ama hastada yoğun öğürme hissi oluştuğu için zor oluyor.

Balgam söktürücü ilaçlar var fakat yeterli öksürük basıncı olmayınca yumuşayan balgamı atmak zorlaşıyor.

En sağlıklısı Trakea açılarak (boğaza minik bir delik açılıyor) yapılan aspirasyon. Trakea'dan yapıldığı zaman öğürme hissi de oluşmuyor. Solunum cihazına bağlanmadan sadece balgamı alarak rahatlamak için Trakeotomi açtırmış arkadaşlar da var aramızda. En güzel örnekler Ümit Doğan ve Ali Var kardeşlerim.

Trakea'yı açtırarak akciğerlerin atılamayan yoğun balgamdan enfeksiyon kaparak tükenmesine ve solunum cihazına erken bağlanmanın önüne geçtiler. Keşke bütün canlarımız onlar kadar cesaretli olup ALS'den bir adım önde olabilseler...

Ayrıca şuraya da bakınız.

Teşekkürler Kısmet Konak
(Galip Agam nur içinde yatsın)