ALS HASTALARINDA SOLUNUM DESTEĞİ

ALS hastalığı ilerleyici kas güçsüzlüğüne neden olur

Solunumu Otomatik olarak yaptıran kas grubu diyafram kaslarıdır. 

Solunumu kontrol eden beyin bölgesi (bulber bölge) etkilenen hastalarda solunum kasları da güçsüzleşir. 

ALS hastalığı ilerleyici bir hastalık olduğu için kaybedilen Motor nöronlar ve onların kontrol ettiği kaslar, solunumu eski durumuna getiremiyor.  İlk zamanlarda solunum terapisi nispeten göğüs kafesi ve akciğerdeki hava keseciklerini bir süre daha koruyabilir. 

Solunum, aktif bir işlemdir. Nefes almak enerji ve kas gücü gerektiren bir işlemdir. 

Kanda biriken co2 atılması ve Oksijen alınması için yeterli kas gücü gerekir. Bu durum belli bir negatif basınç gerektirir. 

ALS hastalığı ilerledikçe basınç gerekli basınç sağlamak zorlaşır. 

Bu durumda kanda co2 seviyesi yükseliyor.  Buna hiperkapni denir.

Hava açlığı, uyku problemi, baş ağrısı, iç sıkıntısı, öfke, gündüzleri uyuklama ve canlıymış gibi rüyalar kâbuslar yaşanır. 

Bu durumda solunum ve uyku testi, kan gazı değerleri ile Bipap tipi solunum cihazı reçete edilir. Maske ile solunum desteği verilir 

Yutma güçlüğü olan hastalarda Bipap cihazı kullanmak zor olabilir. 

En iyi ihtimalle Bipap tipi solunum cihazı ortalama 8-10 ay solunum desteği sağlıyor.  Bu tür solunum desteğine Non-invaziv solunum (NIV)  denir.  

Maske kullanmanın zorlukları olması ve burun, yanaklar yara yapması nedeniyle hava kaçağı olabilir. 

Günde 16-18 saatten fazla cihaza ihtiyaç duyan hastalarda trakeostomi öneriliyor. 

Bu tür solunum desteğine invaziv (IM) mekanik ventilasyon deniyor. 

Trakeostomi yolu ile mekanik ventilatör destekli solunum, uzun süreli solunum desteği için bilinen en uygun yöntemdir. 

Solunum cihazı, Otomatik Olarak 7/24 gerekli solunum basıncını sağlar. 

Bu durumda hastaya solunum fizyoterapisi yapmanın anlamlı bir etkisi olduğuna dair bir bilimsel kanıt bulamadım. 

Ancak ev tipi mekanik ventilatörler çeşitli solunum modlarını destekler. Bu konu hassas ve teknik bir konudur. Anestezi uzmanı, hastanede en uygun modu ayarlar. 

Şifalar diliyorum

NE ZAMAN TRAKEOSTOMİ YAPILMALIDIR?

ALS hastalığında ilerleyen döneminde solunum güçlüğü ortaya çıkabilir. Bunun sebebi, diyafram kaslarının zayıflamasıdır.  İlk belirtiler, uykuya dalmada zorluk, gece uyanma, iç sıkıntısı, gece hava açlığı, sırt üstü  yatamama, konuşurken nefessiz kalma, gündüzleri uyuklama, başağrısı ve dikkati toplayamama şeklinde görülür.

Solunum yetmezliği bulguları başladığında Bipap adı verilen solunum cihazı ve maske ile solunum desteği verilirse trakeostomi yapılması geciktirilebilir. Ancak ağız içi tükürük salgısının aşırı artışı nedeniyle solunum yolları temiz tutulamıyor ve yutma güçlüğü başladıysa maske ile solunum cihazı desteği riskli olabilir. Bu durumda trakeostomi en mantıklı çözümdür.

Ayrıca, yetersiz ve zayıf öksürük nedeniyle balgam atılamıyor ve sık sık solunum yolu enfeksiyonu yaşanıyorsa trakeostomi gerekebilir.

Eğer hasta solunum sorunları nedeniyle yoğun bakıma yatırılmış ve bu dönemde solunum desteği hava yoluna konan bir tüp aracılığı ile sağlanmış ve bu süre 15 günü geçmişse ve bu süre içerisinde solunum cihazından ayrılması mümkün olamamışsa bu kez hastanın soluk borusuna cerrahi bir işlemle “trakeostomi” açılır ve “trakeostomi kanülü” konulur.

Trakeostomi neden gerekir? 
Eğer Non-invaziv  ventilasyon (solutma)  uzun sürerse ağız bakımı zorlaşır ve maskenin temas ettiği yerlerde yaralar oluşur. Hastaya ağız bakımı yetersiz olursa, ağıc içinde  üreyen mikroplar kolayca akciğere inerek iyileşme süresini uzatacak yeni enfeksiyonlara sebep olabilirler.

Solunum güçlüğü ortaya çıktığında, kan oksijenini ve karbondioksit ölçülerek trakeostomi kararı verilebilir. Trakeostomi,  ALS hastalarında balgam ve tükürük yoğunluğu olan hastaların öksürme refleksleri ve yutkunma refleksleri azaldığı ya da bittiğinde yapılması gerekir. Hastanın tükürüğünün akciğerlere kaçmasını önlenmek ve gelen balgamı aspire edilebilmek için soluk borusuna ufak bir delik açılır. Bu delik ilk başta solunum makinesine bağlanmayacaksa gümüş kanül, silikon veya plastik kanül kullanılabilir. Hasta solunum makinesine bağlanacak ise balonlu (cuff) plastik kanül takılır.

Açılan delikte, soluk borusu ve bronşlarda biriken balgam aspire makinesi ile çekilir ve hasta rahatlatılır. Aynı şekilde yutkunma sorunu olduğu için ağızda biriken tükürük aspire makinesi yardımı ile hastaya sıkıntı vermeden temizlenebilir.

Bu tür hastalarda kas güçsüzlüğü olduğu için dilin sırt üstü yatma durumlarında boğaza kaçma olasılığı çok yüksektir. Yatakta sürekli sağ kol ya da sol kol üstüne yatıldığında hastada kemik ağrıları olmaktadır.  Bu durumda hastalar, havalı yatak ile çok rahat ederler.

ALS hastalarında erken açılan trakeostomi ile hastada nefes alma sırasında rahatlama görülmektedir. Boğulma-zatürre riski azalır. Nefes almada rahatlama,  balgam sorununun aspirasyon ile temizliği gibi birçok faydası bulunmaktadır.

Eğer hastanın konuşması bozuk ise trakeostomi yapıldığında hastadan ses gelmemektedir. Fakat konuşma normal ise trakeostomi yapıldığında da konuşma mümkün olmaktadır.   Konuşma yeteneği zamanla kaybedilebilir.  Henüz anlaşılabilir şekilde konuşabilen hastalarda ses bankası, ses klonlama imkanı mevcuttur. Trakeostomi ses tellerine zarar vermeden gerçekleştirilen bir operasyondur.

Trakeostomi operasyonları hastanede yapılan kısa süreli bir operasyondur.

Ayrıca aşağıdaki adrese gözatın
Balgam sorunu
Hastam balgam çıkaramıyor 

Ne zaman Ventilator (solunum cihazı) ?

Trakeostomi / Trakeostomi Nedir?

Oksijen konsantratörü ne kadar gerekli?

Bu soru çok soruluyor. Biraz teknik bir konu. Kısaca bilgileri tazelemek gerekirse;
Her hasta farklıdır. Bazen yıllarca solunum problemi olmadan yaşayan hastalar da var. Ancak ALS hastalığı, solunum kaslarını eninde sonunda etkiler.

Solunum probleminin asıl nedeni kanda biriken co2 gazının atılamamasıdır. Akciğerlerde O2 ve Co2 değişim işlemi basınç kullanarak yapılır. Diyafram kasları otomatik olarak çalışan temel solunum kaslarıdır. Diyafram kasları elektriksel uyarı ile çalışır. Otomatik solunum işlemi (Spontan solunum) beyin ile omurilik arasında soğancık (bulbus) adı verilen bölgede kontrol edilir. ALS hastalığında bu bölgedeki motor nöronlar da hasar görür. Bu nedenle giderek diyafram kasları zayıflıyor. İleri dönemde ise otomatik solunum fonksiyonu da bozuluyor. Solunum cihazları bu işlemi başarıyla yaptırabiliyor. 

Ventilatöre henüz bağlanmamış ALS hastalarda Oksijen vermek solunum problemini çözmüyor. Çünkü hastanın Diyafram kasları yeterli solunum basıncı sağlamıyor. Bu hastalar bir süre sonra Co2 yüksekliği nedeniyle uykusuzluk, gündüz uyuklama, baş ağrısı, huzursuzluk, gece canlı rüyalar, kilo kaybı gibi belirtiler gösteriyor. Bu dönemde maske ile Bipap tipi solunum cihazı ile basınçlı hava desteği hastaları rahatlatıyor. Ancak diyafram kasları zayıfladığında öksürükle balgam çıkarmak giderek zorlaşıyor. Bu durumda balgamı temizlemek için trakeostomi ameliyatı gerekiyor.
Trakeostomi sonrasında bazı hastalar solunum cihazına gerek duymaksızın nefes alabiliyor. Bazı hastalar ise uyku sırasında solunum cihazı kullanıyor. Bazıları sürekli solunum cihazı kullanıyor. ALS hastalığı ilerleyici olduğu için sonuçta 7/24 solunum cihazı kaçınılmaz oluyor.

Solunum cihazına bağlı hastalarda cihaz ayarları hastane ortamında yapılıyor. Ayarların uygun olup olmadığı kan gazı ölçümü ile kontrol edilir. Hastanede genellikle solunum cihazına destek olarak Oksijen desteği de verilir. Çünkü hastalar genellikle enfeksiyon nedeniyle yoğun bakıma yatırılır. Enfeksiyon bir yandan tedavi edilirken Oksijen desteği doku iyileşmesini hızlandırır. 

Oksijen konsantratörü nedir? 
Atmosferdeki soluduğumuz havada  % 78 azot (N2), % 21 oksijen (O2), % 0,9 argon (Ar) ve % 0,1 oranında diğer gazlar bulunmaktadır. Oksijen konsantratörü cihazları ortam havasındaki gazları ayrıştırır ve moleküler elek denilen sistem ile % 95 (± 3) saflıkta oksijen üretir.
Uzun süreli Oksijen tedavisi gerektiren durumlarda Oksijen tüpü yerine Oksijen konsantratörü kullanılır.

Oksijen konsantratörü veya oksijen tüpünü kullanmasak ne olur?

Teknik olarak kan gazı testi bu sorunun yanıtını verir. Ancak evde nasıl olacak?
Pulse oksimetre  parmaktan oksijen satürasyonu takibi için kullanılıyor.  Çok güvenilir olmasa da bir fikir verebilir.
Normalde Co2 yüksekliği solunum merkezini uyarır. Derin nefes alma ihtiyacı, iç sıkıntısı, boğulma hissi olur. Eğer Oksijen konsantratörü olmadan hasta kendisini rahat hissediyorsa ve bu sürede parmaktan oksijen seviyesi düşmüyorsa Oksijen konsantratörü kapatılabiliyor.

Umarım yardımcı olmuştur.