Trakeostomi balonu (cuff) hakkında

 

Bu gönderiyi Instagram'da gör

Gamze Kılıç🍃 (@trakeostomili_hayat)'in paylaştığı bir gönderi

Koruyucu ve önlem amaçlı trakeostomi

Koruyucu ve önlem amaçlı trakeostomi ALS hastalarında solunum ve yutma güçlüğü başladığında tavsiye ediliyor. 

Trakeostomi ameliyatı: 

Aslında  ALS hastalarında trakeotomi ameliyatı yapılır. Yani anatomik açıdan oldukça zararsız ve geri dönüşü olan bir girişimdir. Trakeostomi ve trakeostomi ameliyatı farklı ameliyat olmasına rağmen genellikle her iki terim de aynı anlamda kullanılmaktadır. 

Trakeotomi ameliyatının 4 önemli avantajı vardır: 

• Akciğere en yakın yoldan bir hava girişi olması (Normalde ağız-burundan nefes alırken nefes alma ve verme sırasında bir hava boşluğu oluşmasını engeller) 
• Gerektiğinde solunum cihazına bağlanmak kolay olu
• Öksürükle çıkarılamayan balgam temizliği aspirasyon cihazı ile kolayca yapılır
• Yutma güçlüğü nedeniyle akciğerlere sıvı gıdaların kaçmasına engel olur (Trakeostomi kanülü balonunun faydası) 

Dezavantaj ise, burun yolu kullanılmadığı için ortam havası nemlendirmek gerekir 

Aspirasyon konusunda temizlik ve hijyen kurallarına uymak gerekiyor 

Aspirasyon için başkasının yardımına ihtiyaç duyuluyor. 

Trakeostomi sonrasında nemlendirici kullanımı 

Birinci hafta ve daha sonraki günlerde hastanın soluduğu havanın nemlendirilmesi trakeit ve krut oluşumunu önlemek açısından son derece önem taşımaktadır. Ayrıca silyaların  (nefes borusu içini döşeyen hücreler) düzenli bir fonksiyona sahip olmalan için en azından % 60 lık bir nem oranına ihtiyacı vardır. ( Oda havasının nemi % 35'in altındadır).

Hastaya yardımcı solunum tatbik edilsin veya edilmesin hasta oksijenli hava veya sadece atmosferik havayı alması halinde de solunan bütün gazların nemlendirilmiş olması gerekmektedir.

Trakeostomi yapıldığı zaman trakea ve solunum sistemi birden bire o güne kadar alışık olmadığı nemden yoksun bir hava ile karşılaşır. Nazofarenks yolu ile alınan bu hava yeterince su ile doyurulamaz ve vücut ısısına getirilmezse buna alışık olmayan trakea ve bronşlardan bol miktarda su kaybı olacaktır. Hem vücut suyunun kaybı ve hem de respiratuvar sistemdeki sekresyonun koyulaşması kaçınılmaz hale gelecektir.

Koyulaşmış sekresyonun bronşiyal yoldan dışan atılması imkansız olacaktır. Bu yeni duruma adapte olmaya çalışan nefes borusu, fizyolojisi dışındaki su kaybına mani olabilmek için çok yapışkan bir sekresyon salgılayacak ve bu sekresyonla mukozasını korumaya çalışacaktır. Hareketsiz ve değişkenlik vasfını kaybetmiş olan bu sekresyon patojen mikropların üremesi için ideal bir ortam olacaktır. Aynı zamanda çok yapışkan sekresyon kolaylıkla atılamadığı için birikecek ve hava yolunda tıkanmalar meydana gelecektir. Hasta yardımcı solunum aygıtına bağlı değilse havanın nemlendirilmesi basit yöntemlerle de temin edilebilinir. Basit ısıtılmış nemlendirici aerosol veya nebülizatör bu maksat için yeterlidir. Su partiküllerinin solunan hava veya gaz kanşımı içersinde dağılmış ve homojen olarak bulunması faydalıdır. Su partikülleri üç mikron veya daha ufak olmalıdır. Ancak bu boyutlardaki su partikülleri trakeobronşial kanalların iç bölümlerine kadar erişebilirler. Nemlendirilmiş hava bronkial sekresyonu da yumuşatıcı olarak rol oynar.

Solunum cihazına bağlı olmayan trakeostomili hastalarda kanül ucuna uygun küçük ısı-nem değişimi filtreleri kullanılıyor. 

Solunum cihazına bağlı hastalarda solunum hortum devresine nemlendiricili bakteri filtresi eklemek gerekir. Bazı solunum cihazlarının kendi orijinal ısıtıcı nemlendirici aksesuarları vardır. Firmanızdan teknik bilgi isteyiniz. Ayrıca bağımsız ısıtıcı nemlendirici aksesuarlar da solunum devresine ilave edilebilir. Ancak elektrikli ısıtıcı nemlendirici aksesuarlar çok sık temizlenmelidir, zira bakteri üremesine yol açarlar.

Solunum cihazına bağlı hastalarda   solunum havasının ısıtılması-nemlendirilmesi için hme (Heat-moisture exchange) tipi filtre kullanılır. 

ALS hastalarında balonlu (cuffed) trakeostomi kanülü kullanılır. 

Trakeostomi kanülleri kural olarak aylık değişim gerektirir. Fakat silikon, düşük kaf basınçlı, içeriğinde toksik kimyasallar bulunmayan kanüller, 6-8 ay kullanılabilir. 

Kuru hava nedeniyle tıkanma ihtimali olan bölgelerde yedek iç kanüllü trakeostomi kanülleri kullanılabilir. 

Bu tür kanüller, kuru balgam nedeniyle tıkanma oluşursa yedek iç kanül değişimi yapılır, kirli, tıkalı kanül temizlenir. Hasta havasız kalmaz. 

Balonlu kanülün 2 amacı vardır 

• Kanülün sabitlenmesi ve trakeostomi deliğinden çıkmasını engellemek 
• Ağızdaki tükrük, balgam, gıda artıklarının nefes borusuna kaçmasını engellemek 

Balonun şişik olması  gerekiyor. Ancak balonun soluk borusuna bası yapması nedeniyle bazen soluk borusu cidarında yara oluşabiliyor. Bunu engellemek için hastanın ağız bakımı ve ağız içi aspirasyonu yapıldıktan sonra birkaç dakika balonu indirip tekrar şişirmek tavsiye ediliyor. 

Kanül değişimi: 

Genellikle ameliyattan sonra eve taburcu olan hastalarda ilk değişimin 1-2 ay sonra hastanede yapılması tavsiye ediliyor.  Trakeotomi yara yerinin tamamen iyileşmesi 5-6 ay zaman alabilir. Kanül değişimi için eve gelen sağlık profesyonelleri bazen kanülün hastanede değişmesini tavsiye edebilir. 

Aspirasyon rengi, kokusu şeffaf ve kokusuzdur. 

Balon sertleşiyor ise trakeostomi kanülü değişim zamanı gelmiş olabilir 

Balonu patlamış kanül değiştirilir. 

Kanül pansumanı sırasında kanülün cilde yapıştığı görülürse kanül değişimi gerekebilir 

Kanülün trakeotomi deliği civarında et parçası olabilir, gümüş-nitrat çubukla dikkatlice yakılabilir (ilk kez bir profesyonel yapmalı) 

Pansumanda Oksijenli su yeterlidir. 

Solunum cihazına bağlı olmayan trakeostomi ameliyatlı hastalar, Pulse oksimetre takip öneriliyor 

Konuşma yeteneğini kaybetmemiş ve trakeostomi ameliyatı olan hastalar balon indirildiğinde ve kanül ağzı kapatmak suretiyle konuşmayı deneyebilir. 

Yutma güçlüğü olmayan hastalar trakeostomi sonrasında da ağızdan beslenmeye devam edebilir. 

Konuşma kanülleri ALS hastalarında çok verimli olmuyor. Ancak bazı kas hastaları ve nadir de olsa bazı ALS hastaları solunum cihazı olmadan konuşma valfleri ile daha anlaşılır konuşabiliyor. Aynı şekilde solunum cihazına bağlı fakat konuşma yeteneğini henüz kaybetmemiş hastalar konuşma valfleri ile daha anlaşılır konuşabiliyor. 

Trakeostomi kanül değişimi hakkında

Trakeostomi kanül değimi ve patlak balon hakkında:

Herhangi bir firmanın bir ürünü konusunda iyi veya kötü yorum yapılabilir. Fakat firmaya cevap hakkı doğacak ve sonu gelmeyecek tartışmalardan kaçınmamız gerekiyor.

Örneğin trakeostomi kanülü alınmış, balonu patlamış. Burada balon fabrika hasarlı mı, uygulama sorunu mu? ölçü sorunu mu vs  (her markanın ölçüleri, balon basıncı, çapı farklıdır, zaman içinde soluk borusu çapı değişebilir) karar verecek durumda olamıyoruz.  Eğer balon fabrika hasarlı ise genellikle doktor kanülü değiştirirken bunu anlayacaktır.  Bu durumda bir not yazabilir, firma bunu telafi edecektir.  Bunun dışında herşey karşılıklı polemik yaratır.

Şahsi tavsiyem, kanülü değiştirmeden önce balonunu şişirerek test etmektir. 

Patlama sebebi genellikle kanülün balon çapının soluk borusundan küçük olmasıdır. Hava kaçağı olmasın derken fazla hava basılıyor ve patlıyor. Bu nedenle kullandığınız markayı değiştirirken muadilini bulmak gerekiyor. Çok ender olarak trakeostomi kullanan hastalarda bir süre sonra soluk borusu gevşekliği veya kanül balonu bası yaptığı yerde çap değişikliği olabilir. Bu durumda her zaman kullandığınız kanül kaçak yapabilir.

http://rc.rcjournal.com/content/59/6/956

Trakeostomi Tüpleri (kanülleri)

Bir trakeostomi tüpünün (kanül ile aynı anlamda)  ana bileşenleri tasarım aralığı boyunca evrenseldir. Tüp gövdesi yay şeklinde ve tek bir kanül veya çift kanül (iç ve dış) trakeostomi tüpü olarak tasarlanmıştır. Pozitif basınçlı havalandırmayı kolaylaştırmak ve aspirasyon riskini azaltmak için hava geçirmez bir balon olabilir. Ameliyatta veya değişim sırasında kolay yerleştirmek için bir kılavuz ile birlikte verilir. Boyun bağı, trakeostomi tüpünün sabitlenmesine ve konumunun stabilize edilmesine yardımcı olur.

Trakeostomi tüp boyutları

Trakeanın uzunluğu ve çapı kabaca bireyin büyüklüğü ile orantılıdır. Bir trakeostomi tüpü, üreticilerin "boyutları" ndan ziyade hastanın durumuna göre dış çapa, iç çapa ve uzunluğa göre seçilmelidir. Bu ölçüler, üreticiler arasında standardize edilmemiştir. Yani bir üreticiden bir "8 numara", başka bir "8 numara" göre farklı boyutlara sahip olma ihtimali yüksektir.

Tracheostomy tube dimensions

	ID without inner cannula	ID with inner cannula	Outside diameter	Length
Shiley LPC	n/a	7.6mm	12.2mm	81mm
Shiley DCT	n/a	7.6mm	12.2mm	79mm
Tracoe twist	n/a	8.0mm	11.4mm	76mm
Portex Blue Line Ultra	8.0mm	6.5mm	11.9mm	75.5mm

Trakeostomi tüpünün dış çapı trakeal çapın yaklaşık 2 / 3'ünden 3 / 4'e kadar olmalıdır. Genel bir kural olarak yetişkin kadınların çoğuna 10 mm'lik bir dış çapa sahip bir tüp yerleştirirken, 11 mm'lik bir dış çap çoğu yetişkin erkek için uygundur. Trakeal duvara travmayı ve uzun vadeli komplikasyonları en aza indirmek için tüp gerekenden daha geniş olmamalıdır.

Trakeostomi borusunun iç çapı, spontan solunum yapan bir hastada nefes alma işini ve ventilatörden kesilme sürecini etkiler. Trakeostomi tüpünün iç çapını kontrol ederken özel dikkat gösterilmelidir. İç kanül yerinde olacak şekilde çift kanül tüpü söz konusu olduğunda, ambalajdaki gösterilen iç çap bu durumu yansıtabilir veya yansıtmayabilir ve beklenenden çok daha küçük olabilir. Boyut belirleme için Uluslararası Standartlar Organizasyon Sistemine uygun olarak, 15mm bağlantı parçası dış kanülün bir parçası olduğundan, üretici isteğe bağlı olarak iç kanülün iç çapını belirtmekle yükümlü değildir.

Bir trakeostomi tüpünün ideal uzunluğu tüp ucu karinalardan birkaç santimetre yukarıda olacak şekildedir. Çok kısa olan bir tüp, zayıf konumlandırma nedeniyle kazara dekannülasyon veya kısmi hava yolu obstrüksiyonu riski taşır. Çok uzun olan bir tüp, karina üzerine çarpıp rahatsızlık ve öksürmeye neden olabilir.

Trakeostomi tüpü hastanın boynuna sıkıca sabitlenmelidir. Trakeal yaralanma ve kazara dekanülasyon riski oluşturan sebepler gözlenmeli, tüp üzerindeki baskıyı azaltmak için vantilatör boruları desteklenmelidir.

Tekli ve Çiftli kanüllü trakeostomi tüpleri

Havayla şişirilmiş balonlu fenestrasyonsuz tek bir kanül tüpü, kritik hastalık sırasında geçici trakeostomi gerektiren erişkin hastaların çoğuna uygundur.

İkili kanül tüpleri, iç kanül tıkanma durumunda çabucak çıkarılabilir ve bu nedenle Yoğun Bakım Ünitesinden taburcu olduktan sonra trakeostomi tüpü kullanmaya devam eden hastalar için daha güvenlidir.

Bu hastalarla ilgilendiren personel, bu tüplerin tasarımı ve işlevi konusunda bilgili olmalıdır. Bir trakeostomi tüpünün türü ve boyutu, hastanın durumu değiştikçe sürekli olarak gözden geçirilmelidir. Seslendirme ve konforu optimize etmek için çok çeşitli özel tüpler kullanılır.

Fentestrasyonlu tüpler ventilasyondan ayrılma aşamasındaki hastalar için düşünülür, çünkü konuşmayı kolaylaştırır ve fenestrasyon olmayan tüplere kıyasla konuşurken nefes alma yükünü azaltırlar.

Dikkat! ALS hastalarında konuşma bozukluğu farklı nedenlerle olduğu için her ALS hastası trakeotomi ameliyatı sonrasında fenestreli tüp kullanılsa bile konuşamayabilir. Trakeostomi sonrasında balon indirildiğinde anlaşılır seviyede konuşabilen hastalarda fenestreli trakeostomi tüpü önerilebilir.

Balonlu (cuffed) trakeostomi tüpleri

Trakeal yaralanma riskini azaltmak için, balon yönetiminde minimal kapama volümüne özen gösterilmesi gereklidir. Dikkatli bir şişirme tekniği içermeli ve şişirme hacminin ve manşon basıncının izlenmesi gereklidir. Trakeal duvar hasarı ve aspirasyon riskini en aza indirgemek için balon basıncı 25-34 cmH2O arasında, ancak tercihen bu aralığın alt sınırında muhafaza edilmelidir. Çoğu hasta için balon yavaş yavaş şişirirken hastanın boğazından helen basınçlı havanın kesildiği basınç muhafaza edilmelidir. Aşırı şişirmek balonun patlamasına neden olabilir.

Standart ve daha uzun boylu trakeostomi tüpleri

Trakeostomi tüpleri hem standart hem de daha uzun boylarda mevcuttur. Standart uzunluklu tüpler genellikle normal hava yolu anatomisine sahip hastalarda kullanılacak şekilde tasarlanmıştır. Bununla birlikte, standart tasarımlı trakeostomi tüplerinin uzunluğu ve açısı, bazı yoğun bakım hastaları için çok kısa olabilir ve uygun olmayabilir ve komplikasyon riski taşır.

Daha uzun trakeostomi tüpleri, sabit veya ayarlanabilir uzunlukta) mevcuttur.

Sabit uzun boy tüpler, proksimal kısımda (stoma ve trakea arasında) veya tüpün distal kısmında (trakea içinde) uzatılabilir.

Derin yerleşimli trakealar, yani obezite, guatr, boyun kitlesi nedeniyle kalın boynu olan hastalar için ek proksimal uzunluk gereklidir. Trakeal problemleri olan ancak boyun anatomisinin normal olduğu, örneğin trakeomalazi, trakea stenozu için ekstra distal uzunluk gereklidir.

Ayarlanabilir ve esnek (takviyeli) trakeostomi tüpü yukarıdaki hastalardan herhangi birinde kullanılabilir, ancak boyun bağlantısının kilitleme mekanizması hasta için kullanışsız olabilir ve uzun süreli kullanım için daha uygun değildir. Bu gibi durumlarda, hastanın anatomisi için uygun proksimal veya distal uzantıya sahip çift kanülle sabitlenmiş daha uzun bir tüp daha rahat olabilir.

Shiley kanül ölçüleri 

LPC Düşük Basınç Kaflı Trakeostomi Tüpü, silindirik kafı ile narin dokuyu korur ve vücut sıcaklığında yumuşayan yüksek kalitede, esnek materyalden üretilmiştir.

FEN Fenestreli Düşük Basınç Kaflı Trakeostomi Tüpü, üst solunum yolu solumasını kolaylaştırarak hastanın tüpten vazgeçmesineolanak verir.

a. İntegral 15 mm dönme-kilit konnektörü olan iç kanül, yardımcı ekipmanın bağlanmasına izin verir ve kolay inspeksiyon için şeffaftır.

b. 15 mm konnektörü ve beyaz 15-mm başlığı olan Fenestreli İç Kanül.

c. Düzgün, yuvarlak uçlu obturator girişi ( kolay insert ) kolaylaştırır.

d. Dekanülasyon Fişi (DCP), üst solunum yolu solumasına izin vermek için dış kanüle bağlıdır.

Rüsch kanül ölçüleri 

Tracoe twist 301 ölçüler 

Kaynaklar:

1. ICS TICS. Standards for the care of adult patients with a temporary tracheostomy Standards and Guidelines 2008

2. Fikkers BG, van Veen JA, Kooloos JG, Pickkers P, van den Hoogen FJ, Hillen B, et al. Emphysema and pneumothorax after percutaneous tracheostomy: case reports and an anatomic study. Chest 2004;125(5):1805-14

3. Hess DR. Tracheostomy tubes and related appliances. Respir Care 2005;50(4):497-510

4. Crimlisk JT, Horn MH, Wilson DJ, Marino B. Artificial airways: a survey of cuff management practices. Heart Lung 1996;25(3):225-35

5. Bernhard WN, Cottrell JE, Sivakumaran C, Patel K, Yost L, Turndorf H. Adjustment of intracuff pressure to prevent aspiration. Anesthesiology 1979;50(4):363-6

6. Mallick A, Bodenham A, Elliot S, Oram J. An investigation into the length of standard tracheostomy tubes in critical care patients. Anaesthesia 2008;63(3):302-6

http://covidien.scene7.com/is/content/Covidien/shiley-flexible-tracheostomy-tubes-product-family-overview-video

Trakea-özofageal fistül

Trakeotomi ameliyatı olanlarda kanül balonu basıncı önemli!
Uzun süreli yüksek balon basıncı, nefes borusu cidarına hasar verebilir. 

Pratikte balon basıncı şöyle ayarlanır: Ağızdan, burundan hava kaçağı olmayacak kadar şişirilir. Kulak memesi yumuşaklığında olması gerekiyor. 

Eğer mümkünse arada balon indirin, bir süre bekleyin (bazı hastalarımız solunum cihazı hava basıncından rahatsız olabilir, dikkat!) tekrar şişirin. 

Ayrıca piyasada balon basıncı ayarlamak için satılan kaf regülatör var. 

Uzun süreli trakeotomi kanülü kullanan hastalarda balon basıncı yüksek olursa Trakea-özofageal fistül (Yemek borusu ve soluk borusu arasında delik) meydana gelir. Balon şişirilse de hırıltı olur. İlk belirtisi sıklıkla beslenme veya mide içeriğinin aspirasyonu sonucu aniden trakeal sekresyonda artışıdır. Semptomlar ve belirtiler sıvı alımı ve beslenme  sırasında öksürük,  ateş, pnömoni  ve göğüs ağrısıdır. Midedeki gıdaların nefes borusuna kaçmasına neden olur. Ameliyattan başka çare yoktur. Zor bir ameliyattır...

Trakeotomi  tüp kafı 2-12 mmHg volumle şişirilir ve 20 mmHg geçmeyecek şekilde basınç uygulanır.
Trakeo özefageal fistül  tedavisi:  fistül olmuş olan bölgenin ameliyatla onarılması gerekiyor. Ancak riskli ve başarı oranı düşük bir ameliyattır. Değişik Trakeostomi kanülleri kullanılır bazen deliğin kendiliğinden onarılması beklenebilir.

http://endoskopi.tgv.org.tr/journal/14/pdf/140.pdf