Civa ve ALS riski

Amyotrofik Lateral Skleroz (ALS) Hastalığı Olan ve Olmayan Kişilerde Deniz Ürünleri Tüketimi ve Diş Amalgam Dolgularından Kaynaklanan Cıva Maruziyetinin Karşılaştırılması: Uluslararası Çevrimiçi Bir Vaka-Kontrol Çalışması

Civa gibi toksik metallere maruz kalmanın amiyotrofik lateral skleroz (ALS) için risk faktörü olduğu ileri sürülmüştür. İnsanlarda cıva alımı genellikle deniz ürünleri tüketimi veya cıva içeren amalgam diş restorasyonları ('cıva dolguları') yoluyla gerçekleşir. Bu nedenle, 401 ALS ve 452 ALS olmayan katılımcıda bu kaynaklardan gelen cıva maruziyetlerini, katılımcılara ne sıklıkla deniz ürünleri yediklerini ve en sevdikleri deniz ürünü türlerinin ne olduğunu soran uluslararası olarak erişilebilir bir çevrimiçi anket kullanarak karşılaştırdık. Katılımcılardan ayrıca mevcut veya eski cıva dolgularının sayısını kaydetmeleri istendi. ALS ve ALS olmayan katılımcılar deniz ürünleri tüketim sıklıkları veya en sevdikleri deniz ürünlerinden aldıkları aylık cıva miktarı açısından farklılık göstermedi. Her iki grupta da mevcut ve eski cıva dolgularının sayıları benzerdi. Sonuç olarak, bu çalışma deniz ürünleri yemekten veya cıva diş dolgularından kaynaklanan cıva maruziyetinin ALS geliştirme riskiyle ilişkili olduğuna dair bir kanıt bulamadı. Bu nedenle, cıva ALS'nin patogenezinde rol oynuyorsa, çevrede veya işyerinde cıvaya maruz kalmanın diğer kaynakları dikkate alınmalıdır. Alternatif olarak, genetik veya epigenetik varyasyonlar, çoklu toksik metal etkileşimleri veya selenyum eksikliği gibi ALS'de cıva toksisitesine karşı bir duyarlılık mevcut olabilir.

Kaynak 

Amalgam dolgular, ağır metaller ve ALS

ALS hastalığında ağır metal ilişkisi son 30 yılda çok tartışıldı. Benim anladığım kadarıyla ağır metal veya eser elementler olarak bilinen elementler bir kısım ALS hastasında kan seviyesi yüksek veya alçak olabiliyor. Böyle bir ALS hastası ağır metal temizliği tedavisi (Şelasyon) yapılsa bile ALS hastalığı durmuyor. Örneğin diş dolgusu amalgam dolguların temizlenmesi, diğer ağır metallerin vücuttan atılımını kolaylaştıracak tedaviler sonucunda ALS hastalığı gidişatında bir değişiklik olmuyor. Yani bir örnek vermek gerekirse, ALS teşhisi almış ve dişlerinde amalgam (civa+gümüş alaşımı) olan hastalar dişlerin hepsini çektirseler de ALS iyi olmuyor.

Burada sorulacak soru, ağır metal nedeniyle tetiklenmiş bir hastalık mı var yoksa hastalık nedeniyle ağır metal dengesi mi bozuluyor?

ALS, ağır metal zehirlenmeleri ve şelasyon
Şelasyon tedavisi, ağır metal zehirlenmesinin başlıca tedavisidir. Kullanılan bağlayıcı madde, hastanın maruz kaldığı metal türüne bağlıdır. Örneğin kurşun zehirlenmesinde Dimercaptosüksinik asit (DMSA) ve Etilen diamin tetraasetik asit (EDTA), arsenik ve civa zehirlenmesinde Dimercapto-propan sülfonat (DMPS) kullanılır.

ALS Hastalarında Kullanım
Uzun yıllar boyunca yapılan yoğun çalışmalara rağmen, ağır metal toksisitesinin ALS'ye neden olabileceğine dair tutarlı bir kanıt bulunmamaktadır. Şelasyon terapisinin ALS tedavisi için yararlı olduğuna dair hiçbir kanıt bulunmaması şaşırtıcı değildir. Aslında, aksini gösteren kanıtlar vardır. Bir vaka raporunda, yükselmiş cıva kan seviyesi ve büyük miktarda cıva atılımı olan ve DMSA ile şelasyon tedavisine cevap vermeyen bir ALS hastasını tarif etmiştir. Diğer bir olgu sunumunda, içme suyundan kronik kurşun zehirlenmesinin belirlenmesiyle bulber başlangıçlı ALS geliştiren bir hasta tanımlanmıştır. Yine DSMA ile tedavi altı ay boyunca uygulandı ve klinik seyri etkilemedi. Son olarak, ALS veya SMA'lı 53 hastaya ve bir kontrol grubuna DMSA uygulanan bir çalışma, 2 grup arasında kurşun ve cıvanın idrar boşaltımında bir fark göstermedi . İnternet araştırılması, şelasyon tedavisinden fayda görmeyen hastaların birçok kişisel raporunu ortaya çıkarmaktadır.
Demir metabolizmasının ALS patogenezinde etkili olduğu bildiriliyor.
Riskler
Şelasyon genellikle düzgün bir şekilde kullanıldığında güvenli bir tedavi olduğu düşünülmektedir. Kalsiyum EDTA yerine sodyum EDTA kullanılması, en az 3 hastada ölüme neden olan şiddetli hipokalsemi ile sonuçlanmıştır. Diğer bir rapor edilen yan etki potansiyel böbrek hasarını yansıtan yüksek kreatinindir

Amalgam dolgu hakkında basın açıklaması 

SOLUNUM CİHAZINA BAĞLI HASTALARDA AĞIZ BAKIMI

Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda tedavi için kullanılan ilaçlar, endotrakeal tüp nedeniyle ağzın sürekli olarak açık kalması, endotrakeal tüpün varlığı ve tespit için kullanılan flasterler, ağız yoluyla sıvı ve besin alınmaması ağız ve çevresindeki doku bütünlüğünün bozulmasına ve ağız florasında değişikliklere neden olmaktadır. Mekanik ventilatöre bağlı hastaların ağız mukozasında meydana gelen değişiklikler ve ağız bakımı yetersizliği nedeniyle gelişebilecek ağız sorunları ve ventilatörle ilişkili pnömoni’yi (VİP) önlemede ağız hijyeninin sağlanması ve sürdürülmesi son derece önemlidir.

Sağlıklı bireyler ağız bakımı gereksinimlerini bilgi ve becerileri doğrultusunda kendileri karşılarlar. Ancak hastalık durumu, hastalığın şiddetine bağlı olarak bireyin özbakım gereksinimlerini karşılamasını olumsuz yönde etkiler. Bu durumda birey hijyenik gereksinimlerini karşılamada bir başka bireye bağımlı hale gelebilir. Bireyin gereksinim duyduğu bu yardım hemşireler tarafından sağlanır.  Hemşirelerin veya bakım verenlerin özellikle ağız yoluyla beslenemeyen, mekanik ventilatöre bağlı hastalarda ağız mukozasının bütünlüğünü sürdürmeye yönelik yeterli ağız bakımını sağlaması gerekir.

Mekanik ventilatöre bağlı bireylerde ağız mukoza sağlığının bozulma riski çok yüksektir. Çünkü bu hastalarda trakeostomi tüpü nedeniyle ağzın sürekli olarak açık kalması, ağız yoluyla sıvı ve besin alınmaması, ağız ve çevresindeki doku bütünlüğünün bozulmasına ve periodontal hastalıklar, ağız kokusu, ağız kuruluğu, dudak çatlakları, stomatitis gibi çeşitli ağız sorunlarının gelişmesine yol açmaktadır. Ayrıca bu hastalarda solunum yollarına bakterilerin girişi kolaylaşmakta, öksürme refleksinin ve mukosiliar aktivitenin bozulması sekresyon artışına neden olmaktadır. Bu durumda ise sayıları artan  bakteriler ağız florasında değişikliklere ve dişlerde plak oluşumuna neden olmaktadır. Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda ağız florasındaki değişiklik ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP) gelişme riskini de artırmaktadır

Ağız bakımında uygun araç gereç seçimi

Hastaların ağız bakım gereksinimleri karşılanmadan önce ağız bakımında kullanılacak ağız bakım ürünlerinin değerlendirilmesi ve hasta için en uygun aracın seçilmesi gerekir. Mekanik ventilatöre bağlı hastaların ağız bakımında çeşitli araç-gereçten yararlanılmaktadır. Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda ağız bakımında kullanılan araç-gereçler şunlardır:

Sakşınlı diş fırçası

Günümüzde mekanik ventilatöre bağlı hastaların ağız bakımında sakşınlı diş fırçaları kullanılmaktadır. Sakşınlı diş fırçası; bir ucunda diş fırçası aparatı, diğer ucunda aspirasyon cihazi ile bağlantı yeri ve üzerinde aspirasyon kontrolünü sağlayan portu olan bir ağız bakım aracıdır. Portta, aspire edilen ağız temizleme solüsyonunun geriye gelmesini engelleyen bir kapak sistemi de vardır. Diş fırçasının uç kısmı ağız içerisine zarar vermeyecek ve ağız anatomisine uygun yapıda eğimli dizayn edilmiştir. Sakşınlı diş fırçası endotrakeal tüpün çevresinde hareket edebilecek özellikte başı küçük ve yumuşak kıllı olmalıdır. Ağız hijyenini sağlamada basit ve etkili bir ürün olan sakşınlı diş fırçası ağız içinde plak oluşumunu ve enfeksiyonu önlemektedir. Sakşınlı diş fırçası mekanik ventilatöre bağlı hastalarda, hem diş fırçalamayı sağlayarak ağız içi mukoza sağlığının korunmasını, hem de aspirasyon yapma özelliği sayesinde ağız içerisindeki müküs, plak ve bakteri gibi maddeleri ortamdan uzaklaştırarak hava yolunun açıklığını ve temiz tutulmasını sağlamakta ve böylece hastada pnömoni, aspirasyon ve enfeksiyon riski en aza indirilebilmektedir.  

Süngerli çubuk

Mekanik ventilatöre bağlı olan hastalarda en çok kullanılan ağız bakım aracı süngerli çubuklardır. Süngerli çubuk, ortalama 15 cm’lik bir plastik çubuğun ucunda 2.8 cm boyunda 1.8 cm eninde sünger bulunan ağız bakım aracıdır. Süngerli çubuklar, ağız mukozasını nemlendirme ve temizleme amacıyla kullanılmaktadır. Süngerli çubukların ağızdaki plakları yok etme özellikleri yoktur sadece ağız içi mukozasının uyarılmasında etkilidirler. Hastalarda diş fırçasının kullanılamadığı durumlarda (diş eti kanaması, ağrısı ve trombositopenisi olanlarda) süngerli çubuk kullanılabilir.

Sakşınlı süngerli çubuk 

Son zamanlarda mekanik ventilatöre bağlı hastaların ağız bakımında sakşınlı süngerli çubuklar da yaygın olarak kullanılmaktadır. Sakşınlı süngerli çubuk; bir ucunda sünger aparatı, diğer ucunda aspirasyon cihazi ile bağlantı yeri ve üzerinde aspirasyon kontrolünü sağlayan portu olan bir ağız bakım aracıdır. Portta, aspire edilen ağız temizleme solüsyonunun geriye gelmesini engelleyen bir kapak sistemi de vardır. Süngerin uç kısmı ağız içerisine zarar vermeyecek yapıda ve ağız anatomisine uygun yapıda eğimli dizayn  edilmiştir. Sakşınlı süngerli çubuk, ağız içi mukozasının uyarılmasında etkilidir ve sakşınlı diş fırçası gibi hem ağız temizliğini sağlama hem de aspirasyon yapma özelliği vardır.

Abeslank (Dil basacağı)

Abeslanklar tek kullanımlık, tahta ya da metal çubuklar olup uç kısmına gazlı bez sarılarak ağız bakımında kullanılan ağız bakım aracıdır. Bu araç da, süngerli çubuk gibi sadece ağız mukozasını temizleme ve nemlendirme amacıyla kullanılmaktadır. Abeslank çubukların ağızdaki plakları yok etme özellikleri yoktur.  Ülkemizde mekanik ventilatöre bağlı hastaların ağız bakımında yaygın olarak süngerli çubuklar ve abeslank kullanılmaktadır. Ancak, yapılan çalışmalar diş fırçası ile verilen ağız bakımının, süngerli çubuklarla verilen ağız bakımından daha etkili olduğunu ortaya koymaktadır. Literatürde fırçalama olmaksızın süngerli çubuklarla yapılan ağız bakımının, plakların temizliğinde yeterli olmadığı, bu nedenle hastalarda ağrı ve kanama riski olmadığı sürece diş fırçasının kullanılması gerektiği belirtilmektedir.  Diş fırçasının diş plaklarının temizlenmesinde süngerli çubuklardan daha etkili olduğu bulunmuştur.

Mekanik ventilatöre bağlı hastaların ağız bakımında yukarıda belirtilen araçlarla birlikte farklı ağız çalkalama ürünleri de kullanılmaktadır. Bu ürünler şunlardır:

Sodyum bikarbonat

Sodyum bikarbonat klinik uygulamalarda sık kullanılan bir ağız çalkalama ürünüdür. Sodyum bikarbonat ağız pH’sını alkali yapar ve bakterilerin salgıladığı metobolik asitlerin zararlı etkilerini nötralize eder. Ayrıca dokularda ve damarlarda büzülme meydana getirerek ağız içindeki mikroorganizmaların üremesine engel olur. Sodyum Bikarbonatın tadı hoş değildir ve ağızda yanma yapabilir. Ağız bakımında, sodyum bikarbonatın çoğunlukla %1 ve %5’lik formu kullanılmaktadır. Sodyum bikarbonat solüsyonu hazırlanırken doğru dilüe edilmesine dikkat edilmelidir. Doğru konsantrasyon sağlanmazsa, ağız mukoza irritasyonu gelişebilmektedir.. Sodyum klorür (Serum fizyolojik) Sodyum klorürün (NaCl) ağız bakımında kullanımı güvenli ve ekonomiktir. NaCl ağız mukozasını irrite etmez ve tükrük pH’sını değiştirmez. NaCl, ağız içindeki artıkların temizlenmesine yol açar, ağız içini nemlendirir ve granülasyon dokusunun gelişmesini artırarak ağız hijyenini sağlar.

Klorheksidin

Klorheksidin geniş spektrumlu, antimikrobiyal ve antiseptik bir solüsyondur. Klorheksidin, gram pozitif/negatif bakteriler ve mantarlar üzerinde etkilidir. Tadı hoş değildir ve uzun süreli kullanımda dişlerde renk değişikliği yapabilir16,25-27. Klorheksidin literatürde etkili antiplak olarak tavsiye edilmektedir28-31. Mekanik ventilatöre bağlı olan bireylerde özellikle mekanik ventilatörle ilişkili pnömoniyi (VİP) önlemede klorheksidinle ağız bakımı önerilmektedir. Mekanik ventilatöre bağlı bireylerin ağız bakımında klorheksidinin %0.2 ve %0.12’lik formu kullanılmaktadır.

Hazır ağız çalkalama solüsyonları

Yukarıda belirtilen solüsyonların dışında farklı ticari isimlerle piyasaya sürülen ağız çalkalama solüsyonları da ağız bakımında kullanılmaktadır. Genelde alkol içermeyen ve antibakteriyel özelliğe sahip olan bu solüsyonlar, ağız mukozasında kuruluğu önleyerek oluşabilecek ağız sorunlarının giderilmesini sağlar ve ağız içindeki plakları uzaklaştırır. Mekanik ventilatöre bağlı hastaların ağız bakımında kullanılan malzemeler arasında yer alan ağız çalkalama ürünleri, mukozayı irrite etmemeli, kurutmamalı ve plakları  uzaklaştırmalıdır. Bu nedenle mekanik ventilatöre bağlı hastaların ağız bakımında mukozal kurumaya, irritasyona ve yüzeyel yanıklara neden olduğundan alkol-limon içerikli ve hidrojen peroksitli solüsyonlar kullanılmamalıdır. 

Kaynak