NE ZAMAN TRAKEOSTOMİ YAPILMALIDIR?

ALS hastalığında ilerleyen döneminde solunum güçlüğü ortaya çıkabilir. Bunun sebebi, diyafram kaslarının zayıflamasıdır.  İlk belirtiler, uykuya dalmada zorluk, gece uyanma, iç sıkıntısı, gece hava açlığı, sırt üstü  yatamama, konuşurken nefessiz kalma, gündüzleri uyuklama, başağrısı ve dikkati toplayamama şeklinde görülür.

Solunum yetmezliği bulguları başladığında Bipap adı verilen solunum cihazı ve maske ile solunum desteği verilirse trakeostomi yapılması geciktirilebilir. Ancak ağız içi tükürük salgısının aşırı artışı nedeniyle solunum yolları temiz tutulamıyor ve yutma güçlüğü başladıysa maske ile solunum cihazı desteği riskli olabilir. Bu durumda trakeostomi en mantıklı çözümdür.

Ayrıca, yetersiz ve zayıf öksürük nedeniyle balgam atılamıyor ve sık sık solunum yolu enfeksiyonu yaşanıyorsa trakeostomi gerekebilir.

Eğer hasta solunum sorunları nedeniyle yoğun bakıma yatırılmış ve bu dönemde solunum desteği hava yoluna konan bir tüp aracılığı ile sağlanmış ve bu süre 15 günü geçmişse ve bu süre içerisinde solunum cihazından ayrılması mümkün olamamışsa bu kez hastanın soluk borusuna cerrahi bir işlemle “trakeostomi” açılır ve “trakeostomi kanülü” konulur.

Trakeostomi neden gerekir? 
Eğer Non-invaziv  ventilasyon (solutma)  uzun sürerse ağız bakımı zorlaşır ve maskenin temas ettiği yerlerde yaralar oluşur. Hastaya ağız bakımı yetersiz olursa, ağıc içinde  üreyen mikroplar kolayca akciğere inerek iyileşme süresini uzatacak yeni enfeksiyonlara sebep olabilirler.

Solunum güçlüğü ortaya çıktığında, kan oksijenini ve karbondioksit ölçülerek trakeostomi kararı verilebilir. Trakeostomi,  ALS hastalarında balgam ve tükürük yoğunluğu olan hastaların öksürme refleksleri ve yutkunma refleksleri azaldığı ya da bittiğinde yapılması gerekir. Hastanın tükürüğünün akciğerlere kaçmasını önlenmek ve gelen balgamı aspire edilebilmek için soluk borusuna ufak bir delik açılır. Bu delik ilk başta solunum makinesine bağlanmayacaksa gümüş kanül, silikon veya plastik kanül kullanılabilir. Hasta solunum makinesine bağlanacak ise balonlu (cuff) plastik kanül takılır.

Açılan delikte, soluk borusu ve bronşlarda biriken balgam aspire makinesi ile çekilir ve hasta rahatlatılır. Aynı şekilde yutkunma sorunu olduğu için ağızda biriken tükürük aspire makinesi yardımı ile hastaya sıkıntı vermeden temizlenebilir.

Bu tür hastalarda kas güçsüzlüğü olduğu için dilin sırt üstü yatma durumlarında boğaza kaçma olasılığı çok yüksektir. Yatakta sürekli sağ kol ya da sol kol üstüne yatıldığında hastada kemik ağrıları olmaktadır.  Bu durumda hastalar, havalı yatak ile çok rahat ederler.

ALS hastalarında erken açılan trakeostomi ile hastada nefes alma sırasında rahatlama görülmektedir. Boğulma-zatürre riski azalır. Nefes almada rahatlama,  balgam sorununun aspirasyon ile temizliği gibi birçok faydası bulunmaktadır.

Eğer hastanın konuşması bozuk ise trakeostomi yapıldığında hastadan ses gelmemektedir. Fakat konuşma normal ise trakeostomi yapıldığında da konuşma mümkün olmaktadır.   Konuşma yeteneği zamanla kaybedilebilir.  Henüz anlaşılabilir şekilde konuşabilen hastalarda ses bankası, ses klonlama imkanı mevcuttur. Trakeostomi ses tellerine zarar vermeden gerçekleştirilen bir operasyondur.

Trakeostomi operasyonları hastanede yapılan kısa süreli bir operasyondur.

Ayrıca aşağıdaki adrese gözatın
Balgam sorunu
Hastam balgam çıkaramıyor 

Ne zaman Ventilator (solunum cihazı) ?

Trakeostomi / Trakeostomi Nedir?

Trakea aspirasyonunda vakum basıncı ne olmalı?

Sıradan, ortalama bir aspiratörün vakum gücü 0.0075 MPa (megapascal) = 56.2 mmHg
Kaliteli bir aspiratör Vakum Aralığı: 80 - 550 mmHg
Akciğer için max vakum = 120 mm hg
Aspiratörün vakum gücü, kullanılan aspirasyon sonda çapına göre değişiyor. 14 numara (yeşil) aspirasyon sondası ile elde edilecek basınç 120 mm Hg. (20 litre/dakika alış hızı)

Daha fazla vakum gücü akciğere zarar verebilir. Sonuç olarak ortalama aspiratörler genellikle iş görüyor.

Not: Balgam kuruması, mukus tıkacı oluşturabilir. Günlük sıvı yeterli alınmalı, gerekirse ısıtıcı nemlendirici aksesuar kullanmalı.

Balgam sorunu

ALS hastalığında bulber belirtilerle başlayan türünde (bulber ALS) solunum ve yutma güçlüğü erken dönemde ortaya çıkar. Beyin sapı ve bulbus (soğancık) denilen bölgede solunum, yutma merkezleri vardır. Bulber tutulumlu ALS hastaları, erken dönemde yürüme ve el becerileri henüz bozulmasa da konuşma, yutma ve zayıf öksürük, nefes darlığı yaşayabilirler.

Solunum güçlüğü ve kuvvetli öksürememe nedeni, diyafram adelesinin güçsüzlüğüdür. Bu nedenle solunum kapasitesi azalır.

Solunum güçlüğünü tespit etmek için çeşitli solunum testleri yapılır. Bu testler, göğüs hastalıkları uzmanı tarafından değerlendirilir. Özellikle FVC (Forced vital capacity)  azalmıştır. Bu durumdaki hastalarda kandaki oksijen satürasyonu düşmeye başlar. Karbondioksit atılamaz, hiperkapni denilen durum ortaya çıkar.

Diyafram kaslarında güçsüzlük nedeniyle  hastalar kuvvetli öksüremez. Öksürük göğüs  hastalıklarında en sık rastlanan yakınmalardan biri olup, solunum yollarının aşırı sekresyon ve yabancı materyallerden temizlenmesine yardımcı olan önemli bir savunma mekanizmasıdır.  Öksüremeyen hastalarda bronşlarda balgam birikir. Balgam söktürücü ilaçlar çok da etkili olmaz. Balgam temizliği yapılamayan hastalarda pnömoni -zatüre- riski çok yüksektir.

Öksürme  ile balgam temizliği yapılamıyor ise geçici olarak postüral drenaj, tapotman masajı vs. ile yardımcı olunur. Diğer bir geçici yöntem ise öksürmeye yardımcı cihazdır. Cough assist denilen cihaz öksüremeyen hastalar için basınçla öksürmeye yardımcı bir cihazdır.

Aspiratör ile  nefes borusundaki balgamı temizlemek mümkündür. Ancak oldukça zahmetli ve el becerisi gerektiren bir işlemdir. Hasta çok rahatsız olabilir. Bronşlarda biriken ve öksürükle atılamayan balgamı temizlemek ise zordur. Ağızdan veya burundan aspirasyon çubuğu ile nefes borusuna ulaşmak mümkün fakat çok zahmetli bir işlemdir. Bu nedenle eğer öksürükle balgam çıkaramıyor ise trakeostomi ameliyatı en makul çözüm.

ALS, ilerleyici bir hastalık olduğu için, yukarıda sözettiğim yöntemler sadece birkaç hafta /ay işe yarar. Kalıcı çözüm trakeotomi yapmaktır.

Hasta deneyimleri / Pseudomonas enfeksiyonu

Pseudomonas enfeksiyonu açısından asepsi, antisepsi, hijyen kuralları hakkında güzel bir paylaşım.

Ben de 6 senelik ALS hastasıyım. ventilatore bağlıyım ve peg le besleniyorum. 2011 de trakeostomi açılırken pseudomanas a yakalındım ve 3 yıli askin bir suredir bu mikropla yaşıyorum. kolonize olmuş durumda ve kışın atağa geçiyor. 21 günlük ikili antibiyotik tedavisiyle CRP yi 6 ya düşürüyoruz. bende hiç ateş olmadığından belli aralıklarla kültür ve kan tahlili yapıyorum.

Pseudomanas’ın bendeki rahatsızlığı şöyle oluyor: sekresyon çok fazla oluyor, rengi yeşilimsi ve kanülden sızıyor. kanül oynadıkça gıcık ve şiddetli öksürük oluyor. böylece sık aspirasyon gereksinimi oluyor. Bu nedenle benim icin yatakta donmek imkansiz.

ben felçli insanların manen en çok ihtiyacı olan şeyin temas olduğunu düşünmekteyim. onun için eldivenle dokunmak fikrine katılmıyorum ve uygulamıyorum da. iki yaşından beri oğlum bana dokunup öpmeseydi herhalde bugün sonuç çok farklı olurdu.
mümkün olduğunca temiz ellerle dokunmaya gayret ediyoruz. mutlaka antiseptik sıvı kullanıyoruz. özellikle bakıcılar sık sık ellerini yıkamaya gayret ediyorlar.

gruba yeni katıldığım için yazdıklarım tartisilmis olabilir, kusuruma bakmayın.
hijyen tabii ki çok önemli ama esas önemli olan aspirasyon şekli, aspiratörün temizlenmesi, reusable vantilator hortumunun temizliği ve sterilezasyonu, iç kanülün sabah akşam değiştirilmesi ve temizlenmesi. Bunların titizlikle yapılması gerekmektedir.

Ceşitli yerlerden verilen informal bilgiler dogrultusunda kendime bir yontem olusturdum. doğruluğunu hep tartışmak istemişimdir.lütfen siz de uyguladığınız yöntemleri benimle paylaşır mısınız? bilgilerin yanina kisaltma seklinde hangi kurumun verdigini yazdim. Oncelikle bunlarin acilimi vermek yerinde olacaktir.

Hacettepe Universitesi (HU)
Cyprus Institute of Neurology and Genetics (CING)
Nicosia General Hospital (NGH)
Burhan Nalbantoglu Devlet Hastahanesi (BNDH)

uyguladığım yöntem şöyle:

• boğaz aspirasyonunda mutlaka steril eldiven ve her seferinde yeni aspirasyon kateteri kullanılmasi ( BNDH) (HU).
• aspire ederken kateter bir kez sokulup çıkarılır. tekrar tekrar sokulması çıkardığınız mikrobu tekrar içeri itmemek için önerilmez (NGH)
• ağız aspirasyonu için günde bir sonda kullanılir ve kateter izotonik su içinde bekletilir. böylece mikrop üremesi engelleniyor (HU), (BNDH).
• aspiratörde mikrop üremesin diye mutlaka her aspirasyondan sonra kateter ve dolayısıyla aspirator tübü izotonik su ile yıkanıyor ve haznesinde izotonik su birikiyor. böylece hem sekresyon aspirator tübünde kuruyup kalmıyor hem de mikrop üremiyor.
• aspiratör haznesi dolunca boşaltıp sade bir bulaşık deterjanıyla eldiven giyerek yıkanır ve içine biraz detol veya savlon gibi bir antiseptik konulur. (CING)
• kanül iki ayda bir değiştirilir. iç kanüllü bir kanül tipi takılır. iç kanül mutlaka sabah akşam olmak uzere, günde iki kez değiştirilir ve temizlenir. önce çeşmenin altında kanül fırçasıyla içindeki kirler akıtılır sonra da oksijenli suya konulur. yarım saat sonra izotonik suyun içine konulur ve steril gaza beziyle kurulanıp sarıldıktan sonra bu şekilde muhafaza edilir. (HU), (NGH).
• ben reusable vantilator hortumu kullanıyorum. ne kadar doğru bilmiyorum ama firma üç günde bir değiştirilmesi gerektiğini söylemişti. üç günde bir şöyle temizlenir.. büyükçe bir leğene yine sade bulaşık detarjanlı suya hortum konulur ve hortum suyun üstüne çıkmasın diye üzerine büyükçe bir tabak yerleştirilir. yarım gün öylece bırakıldiktan sonra ise iyice durulanıp en son içme suyundan geçirip iyice kuruyana kadar asilir,(CING). kuruduktan sonra da sterilize edilmesi için hastahaneye verilir, (BNDH).
• her sabah trakeostomi ve peg bölgesi temizlenir. trakeostomi bölgesini ya steril su ile ya da antiseptik bir spreyle temizlenir,(CING), (NGH). peg bolgesine antiseptik sprey bolca sikilip, gaza beziyle tek yonde silinip cikilir. trakeostomi bölgesinde antiseptik sprey kullanilalacaksa,bölgeye kesinlikle sıkilmamalidir. steril gaza bezine sıkılip oyle silinir (CING). Temizledikten sonra makas vurmadan steril gaza bezi kanulun etrafina dolanir, (NGH). temizlik icin steril olmayan eldiven kullanilir. hacettepe kbb pansuman yapılmasına gerek olmadığını söylemişti. ancak boğazdan sıvının temizlenmesi lazım. aksi taktirde bölgede kızarıklık ve ağrı olabiliyor. bunun için de ben betaisodona ointment diye kremsi bir ilaç kullanıyorum.
• mutlaka her gün filtre ve catheter mount`un değiştirilmesi gerekir, (NGH).
• bir de ben, riskli olmasina ragmen, pseudomanas tedavilerimi evde alıyorum. hastahaneden damar yolu açtıktan sonra bakıcım ilaçları veriyor.
• Hasta kimseleri yanima yaklastirmiyorum. Eger yaklasmak zorunda kalirlarsa mutlaka yuz maskesi takiliyor. Ben transefler sirasinda, makineden ayrildigimda da maske taktiriyorum.
• Cigerlerin hareketi ve dolayisiyla sekresyonun bosaltilmasi icin fizik tedavi sart.
• Gunde bir kac sefer 4cc ye kadar sf trakeostomiye koyulur ve oksuruk refleksiyle sekrasyon bosaltilir (HU).

Ç. K
(6 senelik ALS hastası, ventilatore bağlı ve peg le besleniyor)