TRAKEOSTOMİ BAKIMI VE SORUNLARI NELERDİR?

Trakeotomi açıldıktan sonra yaşam nasıl olacak? 

Trakeostomi ameliyatından sonra doktorunuz solunum cihazına ihtiyaç olup olmadığına karar verir.  Genellikle ev tipi solunum cihazı ve gerekli malzemeleri reçete, rapor düzenler.  Eğer solunum cihazı gerekiyorsa rapor ve reçete yazacak. Bulunduğunuz ilde SGK müdürlüğüne başvuru yaparsınız. Bu işlemler zaman alıyor. Sgk kurumunda ikinci el uygun solunum cihazı mevcut ise ücretsiz olarak hastanın birinci derece yakınına zimmetlenecektir. Cihazı hastaneye götüreceksiniz. Hastanızı hastane cihazından ayıracak ve kendi cihazına bağlayacaklar. Bazen cihaza uyum sağlayabilmek zaman alıyor.   Kendi cihazınızla taburcu  edileceksiniz. 

Çoğu ALS hastası 7/24 ventilatörde olacaktır, ancak bazı hastalar gün içinde kısa süreler için solunum cihazından ayrılabilir. 

Trakeostomi sonrasında konuşma (Tıklayınız ) 

Trakeostomi sonrasında bir bakıcıya ihtiyaç olacaktır. Trakeostomi sonrasında soluk borusu ve akciğer bronşlarda biriken balgamı aspiratör cihazı ile temizlemek mümkün olacaktır. 

Trakeostomi sonrasında oturabilir, yatakta pozisyon değiştirebilir ve tekerlekli sandalyede oturabilirsiniz.  Banyo yapabilirsiniz. 

Evde aşağıdaki cihazlara ihtiyacınız olacaktır: 

Ev tipi solunum cihazı 

Oksijen konsantratörü (duruma göre) 

Aspiratör 

Hortum devresi 

Bakteri filtresi, hme (nemlendirici filtre) 

Aspirasyon sondaları

Kesintisiz Güç Kaynağı 

Ambu (Acil durumlar için) 

Pozisyon veren havalı yatak 

Trakeostomi bakımı için Oksijenli su, Trakeostomi pedi

Eldiven 

Yedek trakeostomi kanülü 

Pulse oksimetre 

Sgk kapsamında kısmen ödeme yapılan cihaz ve malzemeler 

Ev tipi solunum cihazı 

Hortum devresi 

Bakteri filtresi, hme (nemlendirici filtre) 

Oksijen konsantratörü (duruma göre) 

Aspiratör 

Aspirasyon sondaları

Ambu (Acil durumlar için) 

Trakeostomi bakımı için Oksijenli su, Trakeostomi pedi

Eldiven 

Yedek trakeostomi kanülü 

Pulse oksimetre 

Ameliyat sonrası 

Trakeostomi yarası açık bir yaradır. Bu bakımdan yaranın bakımı çok önemlidir.   Trakeostomi sonrasında yara çevresi günde iki defa antiseptik solüsyonla silinip steril bir gazla kanül çevrelenerek yara kapatılmalıdır. İyi bir yara bakımı ile kendiliğinden iyileşir. Kızarıklık, akıntı ve ciltte hassasiyet gibi enfeksiyon belirti ve bulgularının olup olmadığı gözlenmelidir. Yara yeri iyileştiğinde günde 1 kez Oksijenli su ve steril gaz tampon ile temizlenir. Trakeostomi kanülü ve cilt arasına Steril Trakeostomi pedi  yerleştirilir.  

Solunum cihazına bağlı olan hastalarda Trakeostomi kanülünün balonu (cuff) vardır. İç balonu dışarıdaki baloncuğa bağlayan ince bir  hortum vardır. Dış baloncuk basıncı, iç balon hakkında fikir verir. 

Ameliyattan sonra balonun şiş olması gerekiyor. İç balonun görevi, solunum cihazından gelen basınçlı havanın akciğere yönlendirilmesidir. Balonun  diğer görevi de kanülün yerinden çıkmasını engellemektir. Baloncuk basıncı kulak memesi kıvamında olmalıdır. Baloncuk basıncı düşük olursa solunum cihazından gelen basınçlı hava, ağızdan hırıltılı bir şekilde kaçak yapar. Bazı hastalarımız bunu uyku sırasında kontrol etse de genellikle baloncuğun şişliği boğazdan hava kaçağı olmayacak kadar olmalıdır. Konuşabilen hastalarda uyku sırasında balonun şişirilmesi gerekiyor. 

Balon basıncı ve fistül tehlikesi 

ALS hastalığı ilerleyici bir hastalıktır. Trakeostomi, uzun süreli solunum desteği için güvenli ve kullanışlı bir yöntemdir. Trakeostomi kanülünün balonu, uzun süre kullanımdan dolayı trake cidarına baskı yaparak yara oluşturabilir.  Bu yara genellikle yemek borusu ile trake arasında oluşur.  Bazen oluşan yara, soluk borusu ile yemek borusu arasında bir delik açılmasına neden olur.  Bu duruma Trakeo-özofageal fistül denir. Solunum cihazından gelen basınçlı hava yemek borusuna kaçabilir. Ciddi sonuçları olabilir.  Yara açılmasını önlemek için trakeostomi balonu basıncının yüksek olmaması, her gün trakeotomi balonunu bir miktar indirmek ve tekrar şişirmek önerilmektedir. Bu işlemi yapmadan önce ağız içinde biriken tükrük salya temizlemek gerekir. Balon indirildiğinde hava kaçağı olabilir bu normaldir. Tekrar şişirirken hava kaçağı sesi kesilinceye dek dikkatlice  şişirmek gerekir. 

Trakeostomi kanülü boyun bağı gazlı bez veya cırtcırtlı orjinal Trakeostomi bandı ile boyuna sabitlenmelidir. Trakeostomi sonrası ilk 10-15 günde ameliyat yerinden hafif kan sızıntısı olabilir ve balgama bulaşmış olarak aspirasyon sırasında gelebilir. Değişik kalınlıkta aspirasyon sondaları kullanılır. Aspirasyon sondası ile 12-15 cm kadar içeri girebilir, o bölgede sadece ana bronşlar vardır. Sondanın ucu ve yanı delikli olmalıdır.

Trakeostomili hastalarda bronş aspirasyonu
Sağ ve sol ana bronş aspirasyonu

Dikkat! Aspirasyon süresi 15 saniyeyi geçmemelidir. Bu videoda daha iyi anlatmak için süre uzun tutulmuştur.
Aspirasyon yaparken eldiven kullanmaya özen gösterilmesi enfeksiyon riskini azaltacaktır. Buradaki örnekte hasta 10 yıldır trakeostomi ile yaşamaktadır. Eldiven kullanmadan aspirasyon yapmak için tecrübeli olmak gerekir.
Video eğitim amaçlıdır. Sorumluluk kabul edilmez. 

Aspirasyon sırasında sonda yavaş yavaş kendi ekseninde sağa sola döndürülerek girilir, vakum yapılmaz, çıkarken yine hafif döndürülerek vakum yapılır ve çıkarılır. Hasta zamanla nefes borusundaki gıcık hissine alışmaktadır.  Gerekirse ambu (havalandırma) desteği yapılıp, aspirasyona devam edilir. En kısa sürede aspirasyon bitirilmelidir.  Ortalama aspirasyon süresi 15 saniyeyi geçmemelidir.

Trakeostomi kanülünün boyun bandı vardır ve çıkması zordur.  Dışarıdaki balon, içerideki balon ile bağlantılıdır. Yani iç balonun ne kadar şiş olduğu dış balonun kıvamından anlaşılabilir.

 
Trakeostomi yapıldığı ilk zamanlarda balonun şişik kalması istenir. İlk 1-2 ay güvenlik açısından istenmektedir.  Çünkü kanül nefes borusuna bir delik açılarak yerleştirilir. Nefes borusu kıkırdak halkalardan oluştuğu için çok elastiktir. Kanül bilerek veya yanlışlıkla çıkarsa, nefes borusundaki delik kısa sürede daralır, yerine tekrar kanülü takmak zor olur. Bu nedenlerden dolayı ilk 2-3 ay yara yeri iyileşip delik sabit çapta kalıncaya dek, dış balonun içinde biraz hava basıncı kalması, yani kulak memesi yumuşaklığında olması önerilir. Konuşması anlaşılır seviyede olan hastalarda Dış balonu konuşmaya izin verecek şekilde indirmekte sakınca yoktur. Uykuda balonun şişik olması gerekir.

Trakeal  (Soluk borusu) aspirasyon ve solunan havayı nemlendirmek trakeotomili hasta bakımının en önemli bölümüdür.

Aspirasyon işlemi için gerekenler:
-  Aspiratör
-  Aspirasyon sondası
-  Steril su,  serum fizyolojik

Hastanın yatak başı 30-45 derece kadar kaldırılmalıdır.
-Hastada üst solum yollarının solunan havayı nemlendirmesi mümkün olmadığı için solumu tehlikeli ölçülerde engelleyen krutlar (katılaşmış balgam) oluşmaktadır. Bu nedenle solunan havayı etkili nemlendirmek çok önemlidir (ventilatör bölümüne bakınız)

-Eğer tüm önlemlere rağmen krut veya kurumuş balgam oluşmuşsa az miktarda serum fizyolojik ile ıslatılarak krut yumuşatılmaya çalışılmalı ve aspire edilmelidir.  

-Kullanılan sondanın deliği uç kısmının yan tarafında olmalıdır. Sonda kanülden içeri sokulmadan önce lastik kısmından sıkıştırılarak vakum kesilir  (veya çam adaptör kullanılır) ve 10-20 cm itilir sonra vakum açılarak sonda sağa sola çevrilerek yavaş yavaş çekilir böylece trakeada çevresel olarak bulunan salgılar da aspire edilmiş olur. Bu yöntemle trakea travmatize edilmemiş olur. Genelde aspirasyon sondasının kalınlığı trakeotomi kanül çapının yarısından fazla olmamalıdır

Sol ana bronşa kolay girmek için hastanın başı sağa çevrilir. Sol ana bronş girişi her hastada farklı açıda olduğu için her zaman başarılı olmayabilir. Hareketsiz yatan hastalarda sadece sağ ana bronş aspirasyonu yeterli olabilir. Ancak soluna,  sağına döndürülerek yatırılan hastalarda sol ana bronş aspirasyonu ihmal edilmemelidir.

İşlem ikinci defa tekrarlanırken sonda içine bir miktar su çekilip devrenin açık olduğundan emin olmak gerekir. Mümkün olduğunca aseptik koşullar kesintiye uğratılmamalıdır.

-Hastanın siyanoz (havasız kalma) ihtimaline karşı dikkatli gözlenmesi gerekir. Aspirasyon süresi 15 saniyeyi geçmemelidir.   Kendi başına hiç solunum yapamayan ventilatöre bağlı hastalarda, aspirasyon öncesinde ambu ile yoğun oksijen verilerek aspirasyona başlamak, havasız kalma hissini rahatlatır. Gerekirse  aspirasyon esnasında trakeostomi balonun  indirilmesi, vantilatöre tekrar bağlandığında şişirilmesi, hastanın daha rahat nefes almasına yardımcı olur.

-Bilinç açıksa hasta öksürtülmeye çalışılmalıdır. Kuvvetli öksürük veya aspirasyon esnasında kanülün çıkmasını önlemek amacıyla kanül iki tarafından ne çok sıkı ne de çıkmasına izin verecek kadar gevşek olmayacak şekilde bağlanmalıdır. Boyun bağı yoksa gazlı bezle bağlanmalıdır.

Takılan plastik kanül balonlu ise ve balon şişik ise tıpasını kapatınca hasta nefes alamaz. Tıpasını kapatınca balonu indirmek gerekir. Hasta ventilatöre bağlı değilse ve kanülden nefes alıyorsa, soluk borusuna yabancı cisim kaçmasını engellemek için hava deliğine gazlı bezi filtre gibi kullanabilirsiniz.

Mama ile PEG yoluyla beslenenleriçin önerim daha dik pozisyonda mama vermeniz, bazen ağıza reflü yapıyor mama ve ağızda tükürük birikimi artıyor. Ağız salyası fazlalaşabiliyor.  Aspirasyon ihtiyacı olabiliyor.

Sık aspirasyon nedenleri: 

• Kanül değişimi zamanı  gelmiş olabilir
• Mukus tıkaç, kuru hava nedeniyle olabilir. Nemlendirici aksesuar tavsiye ederim
• Aspirasyon rengi yeşil, kokulu, nefes darlığı oluyor ise akciğer enfeksiyonu olabilir. Ateş nabız yüksek olur. Doktor muayenesi gerekir.
• Bahar allerjisi olabilir, sık filtre değişimi ve antihistaminik ilaçlar verilebilir.

Aspirasyon sondası için, 4 ölçü su+1 ölçü oksijenli su içinde sondayı bekletin. Kullanılacağı zaman, duru su çekip tuvalet kâğıdı veya kâğıt havlu ile silin. Aspirasyon sonrasında yine duru su çekip Oksijenli su karışımına bırakın. Uzun cam şişe kullanışlı olur. Böylece 1 sondayı 5-6 gün atmadan kullanabilirsiniz. 

NE ZAMAN TRAKEOSTOMİ YAPILMALIDIR?

ALS hastalığında ilerleyen döneminde solunum güçlüğü ortaya çıkabilir. Bunun sebebi, diyafram kaslarının zayıflamasıdır.  İlk belirtiler, uykuya dalmada zorluk, gece uyanma, iç sıkıntısı, gece hava açlığı, sırt üstü  yatamama, konuşurken nefessiz kalma, gündüzleri uyuklama, başağrısı ve dikkati toplayamama şeklinde görülür.

Solunum yetmezliği bulguları başladığında Bipap adı verilen solunum cihazı ve maske ile solunum desteği verilirse trakeostomi yapılması geciktirilebilir. Ancak ağız içi tükürük salgısının aşırı artışı nedeniyle solunum yolları temiz tutulamıyor ve yutma güçlüğü başladıysa maske ile solunum cihazı desteği riskli olabilir. Bu durumda trakeostomi en mantıklı çözümdür.

Ayrıca, yetersiz ve zayıf öksürük nedeniyle balgam atılamıyor ve sık sık solunum yolu enfeksiyonu yaşanıyorsa trakeostomi gerekebilir.

Eğer hasta solunum sorunları nedeniyle yoğun bakıma yatırılmış ve bu dönemde solunum desteği hava yoluna konan bir tüp aracılığı ile sağlanmış ve bu süre 15 günü geçmişse ve bu süre içerisinde solunum cihazından ayrılması mümkün olamamışsa bu kez hastanın soluk borusuna cerrahi bir işlemle “trakeostomi” açılır ve “trakeostomi kanülü” konulur.

Trakeostomi neden gerekir? 
Eğer Non-invaziv  ventilasyon (solutma)  uzun sürerse ağız bakımı zorlaşır ve maskenin temas ettiği yerlerde yaralar oluşur. Hastaya ağız bakımı yetersiz olursa, ağıc içinde  üreyen mikroplar kolayca akciğere inerek iyileşme süresini uzatacak yeni enfeksiyonlara sebep olabilirler.

Solunum güçlüğü ortaya çıktığında, kan oksijenini ve karbondioksit ölçülerek trakeostomi kararı verilebilir. Trakeostomi,  ALS hastalarında balgam ve tükürük yoğunluğu olan hastaların öksürme refleksleri ve yutkunma refleksleri azaldığı ya da bittiğinde yapılması gerekir. Hastanın tükürüğünün akciğerlere kaçmasını önlenmek ve gelen balgamı aspire edilebilmek için soluk borusuna ufak bir delik açılır. Bu delik ilk başta solunum makinesine bağlanmayacaksa gümüş kanül, silikon veya plastik kanül kullanılabilir. Hasta solunum makinesine bağlanacak ise balonlu (cuff) plastik kanül takılır.

Açılan delikte, soluk borusu ve bronşlarda biriken balgam aspire makinesi ile çekilir ve hasta rahatlatılır. Aynı şekilde yutkunma sorunu olduğu için ağızda biriken tükürük aspire makinesi yardımı ile hastaya sıkıntı vermeden temizlenebilir.

Bu tür hastalarda kas güçsüzlüğü olduğu için dilin sırt üstü yatma durumlarında boğaza kaçma olasılığı çok yüksektir. Yatakta sürekli sağ kol ya da sol kol üstüne yatıldığında hastada kemik ağrıları olmaktadır.  Bu durumda hastalar, havalı yatak ile çok rahat ederler.

ALS hastalarında erken açılan trakeostomi ile hastada nefes alma sırasında rahatlama görülmektedir. Boğulma-zatürre riski azalır. Nefes almada rahatlama,  balgam sorununun aspirasyon ile temizliği gibi birçok faydası bulunmaktadır.

Eğer hastanın konuşması bozuk ise trakeostomi yapıldığında hastadan ses gelmemektedir. Fakat konuşma normal ise trakeostomi yapıldığında da konuşma mümkün olmaktadır.   Konuşma yeteneği zamanla kaybedilebilir.  Henüz anlaşılabilir şekilde konuşabilen hastalarda ses bankası, ses klonlama imkanı mevcuttur. Trakeostomi ses tellerine zarar vermeden gerçekleştirilen bir operasyondur.

Trakeostomi operasyonları hastanede yapılan kısa süreli bir operasyondur.

Ayrıca aşağıdaki adrese gözatın
Balgam sorunu
Hastam balgam çıkaramıyor 

Ne zaman Ventilator (solunum cihazı) ?

Trakeostomi / Trakeostomi Nedir?

Koruyucu ve önlem amaçlı trakeostomi

Koruyucu ve önlem amaçlı trakeostomi ALS hastalarında solunum ve yutma güçlüğü başladığında tavsiye ediliyor. 

Trakeostomi ameliyatı: 

Aslında  ALS hastalarında trakeotomi ameliyatı yapılır. Yani anatomik açıdan oldukça zararsız ve geri dönüşü olan bir girişimdir. Trakeostomi ve trakeostomi ameliyatı farklı ameliyat olmasına rağmen genellikle her iki terim de aynı anlamda kullanılmaktadır. 

Trakeotomi ameliyatının 4 önemli avantajı vardır: 

• Akciğere en yakın yoldan bir hava girişi olması (Normalde ağız-burundan nefes alırken nefes alma ve verme sırasında bir hava boşluğu oluşmasını engeller) 
• Gerektiğinde solunum cihazına bağlanmak kolay olu
• Öksürükle çıkarılamayan balgam temizliği aspirasyon cihazı ile kolayca yapılır
• Yutma güçlüğü nedeniyle akciğerlere sıvı gıdaların kaçmasına engel olur (Trakeostomi kanülü balonunun faydası) 

Dezavantaj ise, burun yolu kullanılmadığı için ortam havası nemlendirmek gerekir 

Aspirasyon konusunda temizlik ve hijyen kurallarına uymak gerekiyor 

Aspirasyon için başkasının yardımına ihtiyaç duyuluyor. 

Trakeostomi sonrasında nemlendirici kullanımı 

Birinci hafta ve daha sonraki günlerde hastanın soluduğu havanın nemlendirilmesi trakeit ve krut oluşumunu önlemek açısından son derece önem taşımaktadır. Ayrıca silyaların  (nefes borusu içini döşeyen hücreler) düzenli bir fonksiyona sahip olmalan için en azından % 60 lık bir nem oranına ihtiyacı vardır. ( Oda havasının nemi % 35'in altındadır).

Hastaya yardımcı solunum tatbik edilsin veya edilmesin hasta oksijenli hava veya sadece atmosferik havayı alması halinde de solunan bütün gazların nemlendirilmiş olması gerekmektedir.

Trakeostomi yapıldığı zaman trakea ve solunum sistemi birden bire o güne kadar alışık olmadığı nemden yoksun bir hava ile karşılaşır. Nazofarenks yolu ile alınan bu hava yeterince su ile doyurulamaz ve vücut ısısına getirilmezse buna alışık olmayan trakea ve bronşlardan bol miktarda su kaybı olacaktır. Hem vücut suyunun kaybı ve hem de respiratuvar sistemdeki sekresyonun koyulaşması kaçınılmaz hale gelecektir.

Koyulaşmış sekresyonun bronşiyal yoldan dışan atılması imkansız olacaktır. Bu yeni duruma adapte olmaya çalışan nefes borusu, fizyolojisi dışındaki su kaybına mani olabilmek için çok yapışkan bir sekresyon salgılayacak ve bu sekresyonla mukozasını korumaya çalışacaktır. Hareketsiz ve değişkenlik vasfını kaybetmiş olan bu sekresyon patojen mikropların üremesi için ideal bir ortam olacaktır. Aynı zamanda çok yapışkan sekresyon kolaylıkla atılamadığı için birikecek ve hava yolunda tıkanmalar meydana gelecektir. Hasta yardımcı solunum aygıtına bağlı değilse havanın nemlendirilmesi basit yöntemlerle de temin edilebilinir. Basit ısıtılmış nemlendirici aerosol veya nebülizatör bu maksat için yeterlidir. Su partiküllerinin solunan hava veya gaz kanşımı içersinde dağılmış ve homojen olarak bulunması faydalıdır. Su partikülleri üç mikron veya daha ufak olmalıdır. Ancak bu boyutlardaki su partikülleri trakeobronşial kanalların iç bölümlerine kadar erişebilirler. Nemlendirilmiş hava bronkial sekresyonu da yumuşatıcı olarak rol oynar.

Solunum cihazına bağlı olmayan trakeostomili hastalarda kanül ucuna uygun küçük ısı-nem değişimi filtreleri kullanılıyor. 

Solunum cihazına bağlı hastalarda solunum hortum devresine nemlendiricili bakteri filtresi eklemek gerekir. Bazı solunum cihazlarının kendi orijinal ısıtıcı nemlendirici aksesuarları vardır. Firmanızdan teknik bilgi isteyiniz. Ayrıca bağımsız ısıtıcı nemlendirici aksesuarlar da solunum devresine ilave edilebilir. Ancak elektrikli ısıtıcı nemlendirici aksesuarlar çok sık temizlenmelidir, zira bakteri üremesine yol açarlar.

Solunum cihazına bağlı hastalarda   solunum havasının ısıtılması-nemlendirilmesi için hme (Heat-moisture exchange) tipi filtre kullanılır. 

ALS hastalarında balonlu (cuffed) trakeostomi kanülü kullanılır. 

Trakeostomi kanülleri kural olarak aylık değişim gerektirir. Fakat silikon, düşük kaf basınçlı, içeriğinde toksik kimyasallar bulunmayan kanüller, 6-8 ay kullanılabilir. 

Kuru hava nedeniyle tıkanma ihtimali olan bölgelerde yedek iç kanüllü trakeostomi kanülleri kullanılabilir. 

Bu tür kanüller, kuru balgam nedeniyle tıkanma oluşursa yedek iç kanül değişimi yapılır, kirli, tıkalı kanül temizlenir. Hasta havasız kalmaz. 

Balonlu kanülün 2 amacı vardır 

• Kanülün sabitlenmesi ve trakeostomi deliğinden çıkmasını engellemek 
• Ağızdaki tükrük, balgam, gıda artıklarının nefes borusuna kaçmasını engellemek 

Balonun şişik olması  gerekiyor. Ancak balonun soluk borusuna bası yapması nedeniyle bazen soluk borusu cidarında yara oluşabiliyor. Bunu engellemek için hastanın ağız bakımı ve ağız içi aspirasyonu yapıldıktan sonra birkaç dakika balonu indirip tekrar şişirmek tavsiye ediliyor. 

Kanül değişimi: 

Genellikle ameliyattan sonra eve taburcu olan hastalarda ilk değişimin 1-2 ay sonra hastanede yapılması tavsiye ediliyor.  Trakeotomi yara yerinin tamamen iyileşmesi 5-6 ay zaman alabilir. Kanül değişimi için eve gelen sağlık profesyonelleri bazen kanülün hastanede değişmesini tavsiye edebilir. 

Aspirasyon rengi, kokusu şeffaf ve kokusuzdur. 

Balon sertleşiyor ise trakeostomi kanülü değişim zamanı gelmiş olabilir 

Balonu patlamış kanül değiştirilir. 

Kanül pansumanı sırasında kanülün cilde yapıştığı görülürse kanül değişimi gerekebilir 

Kanülün trakeotomi deliği civarında et parçası olabilir, gümüş-nitrat çubukla dikkatlice yakılabilir (ilk kez bir profesyonel yapmalı) 

Pansumanda Oksijenli su yeterlidir. 

Solunum cihazına bağlı olmayan trakeostomi ameliyatlı hastalar, Pulse oksimetre takip öneriliyor 

Konuşma yeteneğini kaybetmemiş ve trakeostomi ameliyatı olan hastalar balon indirildiğinde ve kanül ağzı kapatmak suretiyle konuşmayı deneyebilir. 

Yutma güçlüğü olmayan hastalar trakeostomi sonrasında da ağızdan beslenmeye devam edebilir. 

Konuşma kanülleri ALS hastalarında çok verimli olmuyor. Ancak bazı kas hastaları ve nadir de olsa bazı ALS hastaları solunum cihazı olmadan konuşma valfleri ile daha anlaşılır konuşabiliyor. Aynı şekilde solunum cihazına bağlı fakat konuşma yeteneğini henüz kaybetmemiş hastalar konuşma valfleri ile daha anlaşılır konuşabiliyor. 

Nazo-trakeal aspirasyon

Öksürükle balgam çıkaramayan  ALS hastalarında  balgam temizliği yapmak gerekiyor. Bu işleme nazo-trakeal aspirasyon deniyor.  Genellikle 10 veya 12 no aspirasyon kateteri kullanılıyor. 

Nazotrakeal aspirasyon yapmadan önce hastanın kanama bozukluğu, epiglotit veya laringospazm gibi prosedür için herhangi bir kontrendikasyonu olmadığından emin olun.

El hijyeni yapın mahremiyet sağlayın ve hastaya kendinizi tanıtın.

Hastanın parmağına bir nabız oksimetresi yerleştirin ve cihazı yerinde bırakın. Biraz daha iyi nefes alabilmek için başını biraz yukarı kaldırın.

Hortumun bir ucunu aspiratöre (emme makinesi) bağlayarak ekipmanınızı hazırlayın. Aspiratörü açın ve basıncı   mümkün olan en düşük seviyeye ayarlayın. Tüpün ucunu bloke ederek basıncı kontrol ettikten sonra, açık uçlu tüpü hastanın yakınına, çalışma alanınızın kolayca erişebileceği bir yere yerleştirin. Şimdi aseptik teknik kullanarak kateterini hazırlayın. Bir örtü varsa, bunu hastanın göğsüne veya yatak masasının üzerine yerleştirin.

Şimdi elinize bir çift steril eldiven giyin. Ekipmanın düzgün çalıştığından emin olmak için aspirasyon kateterini aspirasyon cihazının hortumuna takın. Çam adaptör kullanın, basınç kontrolü yapabilirsiniz.  

Steril kayganlaştırıcı jel kullanın. Kateterin alt ucunun altı ila sekiz santimetresini suda çözünür kayganlaştırıcı jel ile yavaşça kaplayın.

Hastadan derin nefes almasını isteyin, baskın olan elinizle baş parmak   işaret parmağınızı kullanarak kateteri nazikçe ama hızlı bir şekilde burun deliğinden birine sokarken çam adaptör vakum deliği açık olsun. Kateteri yerleştirirken kateter deliğini kapatmayın. Burun yolunun doğal seyrini izleyin, kateteri aşağı doğru yönlendirin, direnç hissederseniz kateteri zorlamayın. Muhtemelen Carina’ya (bronş çatalı) çarptınız. Bu durumda, aspirasyonu uygulamadan önce kateteri bir ila iki santimetre geri çekin

Nazofarengeal emme işlemi gerçekleştirirken, bir genel kural, kateteri ağızdan veya burnun ucundan mandibula (çene kemiği) açısına kadar olan mesafeyle kabaca aynı derinliğe yerleştirmektir.

Bu mesafe, yetişkinlerde yaklaşık 12-16 santimetredir.

Bazı durumlarda hastanın başını döndürmek daha etkili bir şekilde emmenize yardımcı olabilir. Sağa çevirmek sol ana bronşa ulaşmanıza, sola çevirmek de sağ ana bronşa ulaşmanıza yardımcı olacaktır.

Aralıklı veya sürekli vakum uygulayın (çam adaptör vakum deliği kapatılırsa vakum başlar, açılırsa vakum yapmaz)

İleri geri hareket ettirirken kateteri parmaklarınızla yuvarlayın.   Hastaya derin nefes almasını söyleyin.

 

Trakea aspirasyonunda vakum basıncı ne olmalı?

Sıradan, ortalama bir aspiratörün vakum gücü 0.0075 MPa (megapascal) = 56.2 mmHg
Kaliteli bir aspiratör Vakum Aralığı: 80 - 550 mmHg
Akciğer için max vakum = 120 mm hg
Aspiratörün vakum gücü, kullanılan aspirasyon sonda çapına göre değişiyor. 14 numara (yeşil) aspirasyon sondası ile elde edilecek basınç 120 mm Hg. (20 litre/dakika alış hızı)

Daha fazla vakum gücü akciğere zarar verebilir. Sonuç olarak ortalama aspiratörler genellikle iş görüyor.

Not: Balgam kuruması, mukus tıkacı oluşturabilir. Günlük sıvı yeterli alınmalı, gerekirse ısıtıcı nemlendirici aksesuar kullanmalı.

Balgam sorunu

ALS hastalığında bulber belirtilerle başlayan türünde (bulber ALS) solunum ve yutma güçlüğü erken dönemde ortaya çıkar. Beyin sapı ve bulbus (soğancık) denilen bölgede solunum, yutma merkezleri vardır. Bulber tutulumlu ALS hastaları, erken dönemde yürüme ve el becerileri henüz bozulmasa da konuşma, yutma ve zayıf öksürük, nefes darlığı yaşayabilirler.

Solunum güçlüğü ve kuvvetli öksürememe nedeni, diyafram adelesinin güçsüzlüğüdür. Bu nedenle solunum kapasitesi azalır.

Solunum güçlüğünü tespit etmek için çeşitli solunum testleri yapılır. Bu testler, göğüs hastalıkları uzmanı tarafından değerlendirilir. Özellikle FVC (Forced vital capacity)  azalmıştır. Bu durumdaki hastalarda kandaki oksijen satürasyonu düşmeye başlar. Karbondioksit atılamaz, hiperkapni denilen durum ortaya çıkar.

Diyafram kaslarında güçsüzlük nedeniyle  hastalar kuvvetli öksüremez. Öksürük göğüs  hastalıklarında en sık rastlanan yakınmalardan biri olup, solunum yollarının aşırı sekresyon ve yabancı materyallerden temizlenmesine yardımcı olan önemli bir savunma mekanizmasıdır.  Öksüremeyen hastalarda bronşlarda balgam birikir. Balgam söktürücü ilaçlar çok da etkili olmaz. Balgam temizliği yapılamayan hastalarda pnömoni -zatüre- riski çok yüksektir.

Öksürme  ile balgam temizliği yapılamıyor ise geçici olarak postüral drenaj, tapotman masajı vs. ile yardımcı olunur. Diğer bir geçici yöntem ise öksürmeye yardımcı cihazdır. Cough assist denilen cihaz öksüremeyen hastalar için basınçla öksürmeye yardımcı bir cihazdır.

Aspiratör ile  nefes borusundaki balgamı temizlemek mümkündür. Ancak oldukça zahmetli ve el becerisi gerektiren bir işlemdir. Hasta çok rahatsız olabilir. Bronşlarda biriken ve öksürükle atılamayan balgamı temizlemek ise zordur. Ağızdan veya burundan aspirasyon çubuğu ile nefes borusuna ulaşmak mümkün fakat çok zahmetli bir işlemdir. Bu nedenle eğer öksürükle balgam çıkaramıyor ise trakeostomi ameliyatı en makul çözüm.

ALS, ilerleyici bir hastalık olduğu için, yukarıda sözettiğim yöntemler sadece birkaç hafta /ay işe yarar. Kalıcı çözüm trakeotomi yapmaktır.

Ventilatöre bağlı hastada nefes darlığı

Bazen Pulse oksimetre ile oksijen satürasyonu normal görünse de  akciğerde karbondioksit birikmesi olabilir.Aspirasyon ihtiyacı varmış gibi hissedilir, aspirasyon yapınca herhangi bir sekresyon gelmez. Hasta hava açlığı yaşar: Nefes darlığı olur.
Neden karbondioksit birikmiş olabilir?
Hava basıncı değişikliği, filtre nemlenmesi, valf arızası gibi nedenlerle akciğerdeki hava yeteri kadar dışarı atılamıyor olabilir.
Mukus tıkaç sendromu olabilir. Serum fizyolojik ile ambu, daha sonra sağ ve sol bronş aspirasyonu yapılabilir. 
Çok ender olarak trakeostomi kanülü trakea cidarına dokunmuş olabilir veya sol ana bronşa doğru dönmüş olabilir. Trakeostomi kanülü ile boyun arasına daha kalın gazlı bez koyun.
Trakeostomi kanülünün trakea içindeki ucu, kuru balgam parçası nedeniyle aynı bir kapakçık gibi hareketli tıkaç gelişmiş olabilir. Ambu yapmak bu küçük hareketli tıkaçı yerinden oynatabiliyor, rahatlayabilir.
Ayrıca Trakeostomi balonunu indirip tekrar şişirmek işe yarayabilir.
Bir de denemek için kateter mount küçük tıpasını kısa bir süre açın. Nefes rahatlıyor ise karbondioksit atamıyor demektir.
Tabii ki tüm bu olasılıklar, enfeksiyon olmadığını ve Ventilatör arızası olmadığını farzederek yazdım.
Kolay gelsin.

Hasta deneyimleri / Pseudomonas enfeksiyonu

Pseudomonas enfeksiyonu açısından asepsi, antisepsi, hijyen kuralları hakkında güzel bir paylaşım.

Ben de 6 senelik ALS hastasıyım. ventilatore bağlıyım ve peg le besleniyorum. 2011 de trakeostomi açılırken pseudomanas a yakalındım ve 3 yıli askin bir suredir bu mikropla yaşıyorum. kolonize olmuş durumda ve kışın atağa geçiyor. 21 günlük ikili antibiyotik tedavisiyle CRP yi 6 ya düşürüyoruz. bende hiç ateş olmadığından belli aralıklarla kültür ve kan tahlili yapıyorum.

Pseudomanas’ın bendeki rahatsızlığı şöyle oluyor: sekresyon çok fazla oluyor, rengi yeşilimsi ve kanülden sızıyor. kanül oynadıkça gıcık ve şiddetli öksürük oluyor. böylece sık aspirasyon gereksinimi oluyor. Bu nedenle benim icin yatakta donmek imkansiz.

ben felçli insanların manen en çok ihtiyacı olan şeyin temas olduğunu düşünmekteyim. onun için eldivenle dokunmak fikrine katılmıyorum ve uygulamıyorum da. iki yaşından beri oğlum bana dokunup öpmeseydi herhalde bugün sonuç çok farklı olurdu.
mümkün olduğunca temiz ellerle dokunmaya gayret ediyoruz. mutlaka antiseptik sıvı kullanıyoruz. özellikle bakıcılar sık sık ellerini yıkamaya gayret ediyorlar.

gruba yeni katıldığım için yazdıklarım tartisilmis olabilir, kusuruma bakmayın.
hijyen tabii ki çok önemli ama esas önemli olan aspirasyon şekli, aspiratörün temizlenmesi, reusable vantilator hortumunun temizliği ve sterilezasyonu, iç kanülün sabah akşam değiştirilmesi ve temizlenmesi. Bunların titizlikle yapılması gerekmektedir.

Ceşitli yerlerden verilen informal bilgiler dogrultusunda kendime bir yontem olusturdum. doğruluğunu hep tartışmak istemişimdir.lütfen siz de uyguladığınız yöntemleri benimle paylaşır mısınız? bilgilerin yanina kisaltma seklinde hangi kurumun verdigini yazdim. Oncelikle bunlarin acilimi vermek yerinde olacaktir.

Hacettepe Universitesi (HU)
Cyprus Institute of Neurology and Genetics (CING)
Nicosia General Hospital (NGH)
Burhan Nalbantoglu Devlet Hastahanesi (BNDH)

uyguladığım yöntem şöyle:

• boğaz aspirasyonunda mutlaka steril eldiven ve her seferinde yeni aspirasyon kateteri kullanılmasi ( BNDH) (HU).
• aspire ederken kateter bir kez sokulup çıkarılır. tekrar tekrar sokulması çıkardığınız mikrobu tekrar içeri itmemek için önerilmez (NGH)
• ağız aspirasyonu için günde bir sonda kullanılir ve kateter izotonik su içinde bekletilir. böylece mikrop üremesi engelleniyor (HU), (BNDH).
• aspiratörde mikrop üremesin diye mutlaka her aspirasyondan sonra kateter ve dolayısıyla aspirator tübü izotonik su ile yıkanıyor ve haznesinde izotonik su birikiyor. böylece hem sekresyon aspirator tübünde kuruyup kalmıyor hem de mikrop üremiyor.
• aspiratör haznesi dolunca boşaltıp sade bir bulaşık deterjanıyla eldiven giyerek yıkanır ve içine biraz detol veya savlon gibi bir antiseptik konulur. (CING)
• kanül iki ayda bir değiştirilir. iç kanüllü bir kanül tipi takılır. iç kanül mutlaka sabah akşam olmak uzere, günde iki kez değiştirilir ve temizlenir. önce çeşmenin altında kanül fırçasıyla içindeki kirler akıtılır sonra da oksijenli suya konulur. yarım saat sonra izotonik suyun içine konulur ve steril gaza beziyle kurulanıp sarıldıktan sonra bu şekilde muhafaza edilir. (HU), (NGH).
• ben reusable vantilator hortumu kullanıyorum. ne kadar doğru bilmiyorum ama firma üç günde bir değiştirilmesi gerektiğini söylemişti. üç günde bir şöyle temizlenir.. büyükçe bir leğene yine sade bulaşık detarjanlı suya hortum konulur ve hortum suyun üstüne çıkmasın diye üzerine büyükçe bir tabak yerleştirilir. yarım gün öylece bırakıldiktan sonra ise iyice durulanıp en son içme suyundan geçirip iyice kuruyana kadar asilir,(CING). kuruduktan sonra da sterilize edilmesi için hastahaneye verilir, (BNDH).
• her sabah trakeostomi ve peg bölgesi temizlenir. trakeostomi bölgesini ya steril su ile ya da antiseptik bir spreyle temizlenir,(CING), (NGH). peg bolgesine antiseptik sprey bolca sikilip, gaza beziyle tek yonde silinip cikilir. trakeostomi bölgesinde antiseptik sprey kullanilalacaksa,bölgeye kesinlikle sıkilmamalidir. steril gaza bezine sıkılip oyle silinir (CING). Temizledikten sonra makas vurmadan steril gaza bezi kanulun etrafina dolanir, (NGH). temizlik icin steril olmayan eldiven kullanilir. hacettepe kbb pansuman yapılmasına gerek olmadığını söylemişti. ancak boğazdan sıvının temizlenmesi lazım. aksi taktirde bölgede kızarıklık ve ağrı olabiliyor. bunun için de ben betaisodona ointment diye kremsi bir ilaç kullanıyorum.
• mutlaka her gün filtre ve catheter mount`un değiştirilmesi gerekir, (NGH).
• bir de ben, riskli olmasina ragmen, pseudomanas tedavilerimi evde alıyorum. hastahaneden damar yolu açtıktan sonra bakıcım ilaçları veriyor.
• Hasta kimseleri yanima yaklastirmiyorum. Eger yaklasmak zorunda kalirlarsa mutlaka yuz maskesi takiliyor. Ben transefler sirasinda, makineden ayrildigimda da maske taktiriyorum.
• Cigerlerin hareketi ve dolayisiyla sekresyonun bosaltilmasi icin fizik tedavi sart.
• Gunde bir kac sefer 4cc ye kadar sf trakeostomiye koyulur ve oksuruk refleksiyle sekrasyon bosaltilir (HU).

Ç. K
(6 senelik ALS hastası, ventilatore bağlı ve peg le besleniyor)

Sık aspirasyon ihtiyacı sebepleri

1- Mukus tıkaç olabilir (genellikle kuru hava, yetersiz nem, Ventilatör havasının soğuk olması vs)
çözüm: Aspirasyon öncesinde Serum fizyolojik 1-2 cc, bol sıvı içirilmesi, sağ ve sol bronş aspirasyonu ayrı ayrı yapılmalı.
2- Bahar mevsimi
polenler vs...
Çözüm: Sık filtre değişimi, antiallerjik ilaçlar birkaç gün kullanılabilir
3- Akciğer enfeksiyonu
ateş ve yan ağrısı olur, şiddetli çarpıntı, halsizlik vs...

Aspirasyonda gelen sıvının rengi, kokusu bir fikir verebilir. Kötü kokulu, sarı, yeşil renkli ise enfeksiyon belirtisidir. 
Solunum yetmezliği giderek artar, hastaneye gitmek gerekebilir.
4- Kanül sorunu: Kanül balonu sertleşir veya etrafında kuru birikintiler oluşur, aspirasyon ihtiyacı artar, kanül değişimi çözüm olabilir.

 
Not: Aspirasyon yaparken balonu indirmek faydalı oluyor, aspirasyon sırasında ciğerden vakumla çekilen hava yerine yukarıdan ağızdan taze hava girişi hastanın bunalmasını engeller.

6 aylık kanüller ve enfeksiyon konusu: Normalde akciğer steril bir ortam değildir. Havadaki her türlü toz, bakteri, virus vs normalde solunan havada mevcuttur. Balgam ise bu tozu bir şekilde atılmasına yardımcı olur. Trakeostomi yeri ilk 1-2 aydan sonra iyileşiyor. Burada enfeksiyona neden olabilecek şeyler şunlardır: 

Aspirasyon sondasının  steril olmaması ve kirli olmasıdır. 

Yutma güçlüğü olan hastalarda ağızda biriken gıda artıklarının nefes borusuna kaçmasıdır. Trakeostomi olan hastalarda kanül balonu inik veya patlak ise bu risk artar. 

Kişisel tecrübem: Ventilatör firmaları solunan havanın nemlendirme ve ısıtılması gerektiğini gözardı ediyorlar. Ben, trakeostomi kanülü, solunum cihazı ve orjinal elektrikli ısıtıcı nemlendirici kullanıyorum, 10 yıldır 6 aylık, yedek iç kanüllü, düşük balon basınçlı, termoplastik balonlu kanül kullanıyorum memnunum.

Ayrıca şuraya da bakabilirsiniz

Balgam sorunu

Hastamız geceleri yüksek yastık istiyor mu? 
ALS hastalığında solunum kaslarının tutulumunun ilk belirtileri, geceleri uyuyamama, yüksek yastık ihtiyacı, sırtüstü uyuyamama, gerçekmiş gibi rüyalar görme, gündüzleri baş ağrısı ve uyuklama, kilo kaybıdır. PEG olmasına rağmen kilo kaybı varsa yeterli hava alamıyordur.

Öksürerek balgam çıkaramıyor ise solunum testi yaptırmak lazım. Kış aylarında rahat öksüremeyen hastalar zatüre riski vardır. Göğüs Hastalıkları Uzmanı mutlaka görmeli.

Aspire etmek demek (aspirasyon) ağızdan ya da Trakea'dan bir hortumla içeriye girip solunum yolundaki ve akciğerlerdeki balgamı alarak hastanın rahatlamasını sağlamak demek. Bunun için Aspire Cihazı denilen bir cihaz var. Bunu ağızdan yapmak çok da kolay değil hasta ve yakını icin. Burundan da aspirasyon sondası ile girilerek trakea yoluna ulaşmak mümkün ama çok da kolay değil. Elbette zor durumlarda kalındığında kesinlikle yapılması gerek ama hastada yoğun öğürme hissi oluştuğu için zor oluyor.

Balgam söktürücü ilaçlar var fakat yeterli öksürük basıncı olmayınca yumuşayan balgamı atmak zorlaşıyor.

En sağlıklısı Trakea açılarak (boğaza minik bir delik açılıyor) yapılan aspirasyon. Trakea'dan yapıldığı zaman öğürme hissi de oluşmuyor. Solunum cihazına bağlanmadan sadece balgamı alarak rahatlamak için Trakeotomi açtırmış arkadaşlar da var aramızda. En güzel örnekler Ümit Doğan ve Ali Var kardeşlerim.

Trakea'yı açtırarak akciğerlerin atılamayan yoğun balgamdan enfeksiyon kaparak tükenmesine ve solunum cihazına erken bağlanmanın önüne geçtiler. Keşke bütün canlarımız onlar kadar cesaretli olup ALS'den bir adım önde olabilseler...

Ayrıca şuraya da bakınız.

Teşekkürler Kısmet Konak
(Galip Agam nur içinde yatsın)

Mukus tıkacı, aspirasyon sorunları

Özellikle kuru havalarda trakeostomi + ventilatör kullanan hastalarda bronş sekresyonu koyulaşır. Bu durumda bronşların iç yüzeyindeki silya denilen hareketli hücreler bu koyulaşmış balgamı hareketlendiremez. Hava akımının akciğerde en fazla olduğu çatallanma olam bronş dalında balgam giderek kurur, birikir, sertleşir. Bazen tamamen hava geçişini kapatır. Bu duruma mukus tıkacı denir. Aspirasyonu çok zor olur. Serum fizyolojik verilerek ambu yapmak, sonra aspirasyon yapmak gibi yöntemlerle temizlenebilir fakat hastayı ve yakınını zor durumda bırakır.
Bu durumu önlemek için alınacak önlemler şunlardır:
Yeterli sıvı almaya gayret etmek: Buradaki su gereksinimi, "su çok sağlıklı içmek lazım tabi" gereksinimi değil. Özellikle, yakınlarımız gibi trakeostomili hastalarda su; konforlu ve sıkıntısız bir sürecin en önemli etkenlerinden biri. Ne yapın edin, 1.5 litreye tamamlamaya çalışın. Aspirasyondaki rahatlığı, tıkanmaların azlığını göreceksiniz.

Diğer önemli konu da nemlendirici aksesuar kullanımıdır. Ventilatörden gelen hava yeteri kadar ısıtılmaz ve nemlendirilmezse mukus tıkacı oluşur. Ayrıca hasta üşür. Çünkü oda ısısı doğrudan ciğere gittiği için (burun devre dışı) hasta içten ısı kaybeder.
Çözüm: Hme filtre, daha iyisi elektrikli ısıtıcı-nemlendirici cihaz. Dikkat! Elektrikli ısıtıcı nemlendirici sık temizlenmeli, bakteri üretiyor!

Kaynak