NE ZAMAN TRAKEOSTOMİ YAPILMALIDIR?

ALS hastalığında ilerleyen döneminde solunum güçlüğü ortaya çıkabilir. Bunun sebebi, diyafram kaslarının zayıflamasıdır.  İlk belirtiler, uykuya dalmada zorluk, gece uyanma, iç sıkıntısı, gece hava açlığı, sırt üstü  yatamama, konuşurken nefessiz kalma, gündüzleri uyuklama, başağrısı ve dikkati toplayamama şeklinde görülür.

Solunum yetmezliği bulguları başladığında Bipap adı verilen solunum cihazı ve maske ile solunum desteği verilirse trakeostomi yapılması geciktirilebilir. Ancak ağız içi tükürük salgısının aşırı artışı nedeniyle solunum yolları temiz tutulamıyor ve yutma güçlüğü başladıysa maske ile solunum cihazı desteği riskli olabilir. Bu durumda trakeostomi en mantıklı çözümdür.

Ayrıca, yetersiz ve zayıf öksürük nedeniyle balgam atılamıyor ve sık sık solunum yolu enfeksiyonu yaşanıyorsa trakeostomi gerekebilir.

Eğer hasta solunum sorunları nedeniyle yoğun bakıma yatırılmış ve bu dönemde solunum desteği hava yoluna konan bir tüp aracılığı ile sağlanmış ve bu süre 15 günü geçmişse ve bu süre içerisinde solunum cihazından ayrılması mümkün olamamışsa bu kez hastanın soluk borusuna cerrahi bir işlemle “trakeostomi” açılır ve “trakeostomi kanülü” konulur.

Trakeostomi neden gerekir? 
Eğer Non-invaziv  ventilasyon (solutma)  uzun sürerse ağız bakımı zorlaşır ve maskenin temas ettiği yerlerde yaralar oluşur. Hastaya ağız bakımı yetersiz olursa, ağıc içinde  üreyen mikroplar kolayca akciğere inerek iyileşme süresini uzatacak yeni enfeksiyonlara sebep olabilirler.

Solunum güçlüğü ortaya çıktığında, kan oksijenini ve karbondioksit ölçülerek trakeostomi kararı verilebilir. Trakeostomi,  ALS hastalarında balgam ve tükürük yoğunluğu olan hastaların öksürme refleksleri ve yutkunma refleksleri azaldığı ya da bittiğinde yapılması gerekir. Hastanın tükürüğünün akciğerlere kaçmasını önlenmek ve gelen balgamı aspire edilebilmek için soluk borusuna ufak bir delik açılır. Bu delik ilk başta solunum makinesine bağlanmayacaksa gümüş kanül, silikon veya plastik kanül kullanılabilir. Hasta solunum makinesine bağlanacak ise balonlu (cuff) plastik kanül takılır.

Açılan delikte, soluk borusu ve bronşlarda biriken balgam aspire makinesi ile çekilir ve hasta rahatlatılır. Aynı şekilde yutkunma sorunu olduğu için ağızda biriken tükürük aspire makinesi yardımı ile hastaya sıkıntı vermeden temizlenebilir.

Bu tür hastalarda kas güçsüzlüğü olduğu için dilin sırt üstü yatma durumlarında boğaza kaçma olasılığı çok yüksektir. Yatakta sürekli sağ kol ya da sol kol üstüne yatıldığında hastada kemik ağrıları olmaktadır.  Bu durumda hastalar, havalı yatak ile çok rahat ederler.

ALS hastalarında erken açılan trakeostomi ile hastada nefes alma sırasında rahatlama görülmektedir. Boğulma-zatürre riski azalır. Nefes almada rahatlama,  balgam sorununun aspirasyon ile temizliği gibi birçok faydası bulunmaktadır.

Eğer hastanın konuşması bozuk ise trakeostomi yapıldığında hastadan ses gelmemektedir. Fakat konuşma normal ise trakeostomi yapıldığında da konuşma mümkün olmaktadır.   Konuşma yeteneği zamanla kaybedilebilir.  Henüz anlaşılabilir şekilde konuşabilen hastalarda ses bankası, ses klonlama imkanı mevcuttur. Trakeostomi ses tellerine zarar vermeden gerçekleştirilen bir operasyondur.

Trakeostomi operasyonları hastanede yapılan kısa süreli bir operasyondur.

Ayrıca aşağıdaki adrese gözatın
Balgam sorunu
Hastam balgam çıkaramıyor 

Ne zaman Ventilator (solunum cihazı) ?

Trakeostomi / Trakeostomi Nedir?

Trakeostomi kanül değişimi hakkında

Trakeostomi kanül değimi ve patlak balon hakkında:

Herhangi bir firmanın bir ürünü konusunda iyi veya kötü yorum yapılabilir. Fakat firmaya cevap hakkı doğacak ve sonu gelmeyecek tartışmalardan kaçınmamız gerekiyor.

Örneğin trakeostomi kanülü alınmış, balonu patlamış. Burada balon fabrika hasarlı mı, uygulama sorunu mu? ölçü sorunu mu vs  (her markanın ölçüleri, balon basıncı, çapı farklıdır, zaman içinde soluk borusu çapı değişebilir) karar verecek durumda olamıyoruz.  Eğer balon fabrika hasarlı ise genellikle doktor kanülü değiştirirken bunu anlayacaktır.  Bu durumda bir not yazabilir, firma bunu telafi edecektir.  Bunun dışında herşey karşılıklı polemik yaratır.

Şahsi tavsiyem, kanülü değiştirmeden önce balonunu şişirerek test etmektir. 

Patlama sebebi genellikle kanülün balon çapının soluk borusundan küçük olmasıdır. Hava kaçağı olmasın derken fazla hava basılıyor ve patlıyor. Bu nedenle kullandığınız markayı değiştirirken muadilini bulmak gerekiyor. Çok ender olarak trakeostomi kullanan hastalarda bir süre sonra soluk borusu gevşekliği veya kanül balonu bası yaptığı yerde çap değişikliği olabilir. Bu durumda her zaman kullandığınız kanül kaçak yapabilir.

http://rc.rcjournal.com/content/59/6/956

Ne zaman, hangi trakeotomi kanülü?

Türü ne olursa olsun ALS/MNH hastalığı ilerleyici bir hastalıktır. El, kol, ayak, bacaklardan başlayan (limb veye Spinal) ve konuşma, yutma, solunum bozukluğu ile başlayan (bulber) ALS türlerinde er ya da geç trakeotomi (nefes borusuna delik açılması) yapmak gerekebilir.
Trakeotomi, solunum kaslarından en önemlisi olan diyafram adelesinin güçsüzleştiği durumlarda vücudun daha kolay oksijen almasına yardımcı olmak için yapılır.
Diyafram adelesinin zayıflaması, yavas yavas gelişir. Solunum testleri sonucunda  diyafram adelesinin ne kadar zayıfladığı anlaşılabilir. Bunu anlatan terim, FVC (forced vital capacity) dir. FVC azaldıkça kandaki Oksijen yoğunluğu da azalır. Bronşlarda biriken salgı, öksürük ile atılamaz, birikir. Bakteriler için uygun bir ortam oluşur. Zatüre (Pnömoni) riski yüksektir.
Öte yandan diyafram adelesinin bir önemli özelliği de 24 saat otomatik olarak çalışmasıdır. Uyku sırasında solunum kaslarının kontrolü omurilikte bulbus denilen bölgeden yapılır. Bulber bölge tutulumu başladığında otomatik solunum fonksiyonu bozulur. Uyku sırasında solunum durması (apne) olur. Apne sırasında kan oksijeni düşer, karbondioksit yükselir. Gece uyku sorunu başlar.

Kandaki Karbondioksit yüksekliğinde gerçekmiş gibi rüyalar, sık uyanma, dalgınlık, konsantrasyon zorluğu, başağrısı, gündüzleri uyuklama, iştahsızlık gibi belirtiler ortaya çıkar.

Bazı doktorlar, maske ile solunum cihazı desteği önerse de ALS ilerledikçe maske ile ilgili sorunlar da artmaktadır. FVC değerinin %50 nin üzerinde olan ALS hastaları için diyafram pili (DPS) öneren doktorlar da vardır. Bu uygulama ülkemizde ALS hastalarında şimdilik sadece Dokuz Eylül Üniversitesi Nöroloji kliniğinde deneysel amaçlı uygulanmaktadır.  Diyafram pili uygulaması da kalıcı bir çözüm değildir.  Solunum problemi için kalıcı çözüm trakeostomi ameliyatıdır.

Hastanın otomatik solunum fonksiyonu bozulmadıysa (spontan solunum mevcut)  fakat kan Oksijen seviyesi düşük ise; hasta solunum cihazına bağlanmayacaksa, koruyucu amaçlı trakeotomi yapılır. Gümüş trakeotomi kanülü bu durumlarda en sağlıklı, ekonomik kanül türüdür. Solunum cihazına gerek yoksa yıllarca kullanılabilir.

Spontan solunum mevcut değilse, trakeotomi sonrası hasta solunum cihazına bağlanacağı için plastik (aylık) veya silikon  esaslı (uzun süreli) ve balonlu (cuff)  kanül kullanılır. Kanüller, solunum cihazına bağlamak için standart bağlantı çapına sahiptir.

Trakeostomi kanüllerinin pekçok çeşidi vardır. ALS hastalarında genellikle konuşma problemi olduğu için balonlu ve uzun süreli kullanıma uygun ve yedek iç kanülü olan tipler daha uygundur.
Konuşmasını kaybetmemiş hastalarda fenestreli trakeostomi kanülleri de kullanılabilir.  Bu konuyda kararı genellikle yoğun bakım uzmanları ve KBB uzmanları verir.

Örnek iç kanül yedekli trakeostomi kanülü