TRAKEOSTOMİ BAKIMI VE SORUNLARI NELERDİR?

Trakeotomi açıldıktan sonra yaşam nasıl olacak? 

Trakeostomi ameliyatından sonra doktorunuz solunum cihazına ihtiyaç olup olmadığına karar verir.  Genellikle ev tipi solunum cihazı ve gerekli malzemeleri reçete, rapor düzenler.  Eğer solunum cihazı gerekiyorsa rapor ve reçete yazacak. Bulunduğunuz ilde SGK müdürlüğüne başvuru yaparsınız. Bu işlemler zaman alıyor. Sgk kurumunda ikinci el uygun solunum cihazı mevcut ise ücretsiz olarak hastanın birinci derece yakınına zimmetlenecektir. Cihazı hastaneye götüreceksiniz. Hastanızı hastane cihazından ayıracak ve kendi cihazına bağlayacaklar. Bazen cihaza uyum sağlayabilmek zaman alıyor.   Kendi cihazınızla taburcu  edileceksiniz. 

Çoğu ALS hastası 7/24 ventilatörde olacaktır, ancak bazı hastalar gün içinde kısa süreler için solunum cihazından ayrılabilir. 

Trakeostomi sonrasında konuşma (Tıklayınız ) 

Trakeostomi sonrasında bir bakıcıya ihtiyaç olacaktır. Trakeostomi sonrasında soluk borusu ve akciğer bronşlarda biriken balgamı aspiratör cihazı ile temizlemek mümkün olacaktır. 

Trakeostomi sonrasında oturabilir, yatakta pozisyon değiştirebilir ve tekerlekli sandalyede oturabilirsiniz.  Banyo yapabilirsiniz. 

Evde aşağıdaki cihazlara ihtiyacınız olacaktır: 

Ev tipi solunum cihazı 

Oksijen konsantratörü (duruma göre) 

Aspiratör 

Hortum devresi 

Bakteri filtresi, hme (nemlendirici filtre) 

Aspirasyon sondaları

Kesintisiz Güç Kaynağı 

Ambu (Acil durumlar için) 

Pozisyon veren havalı yatak 

Trakeostomi bakımı için Oksijenli su, Trakeostomi pedi

Eldiven 

Yedek trakeostomi kanülü 

Pulse oksimetre 

Sgk kapsamında kısmen ödeme yapılan cihaz ve malzemeler 

Ev tipi solunum cihazı 

Hortum devresi 

Bakteri filtresi, hme (nemlendirici filtre) 

Oksijen konsantratörü (duruma göre) 

Aspiratör 

Aspirasyon sondaları

Ambu (Acil durumlar için) 

Trakeostomi bakımı için Oksijenli su, Trakeostomi pedi

Eldiven 

Yedek trakeostomi kanülü 

Pulse oksimetre 

Ameliyat sonrası 

Trakeostomi yarası açık bir yaradır. Bu bakımdan yaranın bakımı çok önemlidir.   Trakeostomi sonrasında yara çevresi günde iki defa antiseptik solüsyonla silinip steril bir gazla kanül çevrelenerek yara kapatılmalıdır. İyi bir yara bakımı ile kendiliğinden iyileşir. Kızarıklık, akıntı ve ciltte hassasiyet gibi enfeksiyon belirti ve bulgularının olup olmadığı gözlenmelidir. Yara yeri iyileştiğinde günde 1 kez Oksijenli su ve steril gaz tampon ile temizlenir. Trakeostomi kanülü ve cilt arasına Steril Trakeostomi pedi  yerleştirilir.  

Solunum cihazına bağlı olan hastalarda Trakeostomi kanülünün balonu (cuff) vardır. İç balonu dışarıdaki baloncuğa bağlayan ince bir  hortum vardır. Dış baloncuk basıncı, iç balon hakkında fikir verir. 

Ameliyattan sonra balonun şiş olması gerekiyor. İç balonun görevi, solunum cihazından gelen basınçlı havanın akciğere yönlendirilmesidir. Balonun  diğer görevi de kanülün yerinden çıkmasını engellemektir. Baloncuk basıncı kulak memesi kıvamında olmalıdır. Baloncuk basıncı düşük olursa solunum cihazından gelen basınçlı hava, ağızdan hırıltılı bir şekilde kaçak yapar. Bazı hastalarımız bunu uyku sırasında kontrol etse de genellikle baloncuğun şişliği boğazdan hava kaçağı olmayacak kadar olmalıdır. Konuşabilen hastalarda uyku sırasında balonun şişirilmesi gerekiyor. 

Balon basıncı ve fistül tehlikesi 

ALS hastalığı ilerleyici bir hastalıktır. Trakeostomi, uzun süreli solunum desteği için güvenli ve kullanışlı bir yöntemdir. Trakeostomi kanülünün balonu, uzun süre kullanımdan dolayı trake cidarına baskı yaparak yara oluşturabilir.  Bu yara genellikle yemek borusu ile trake arasında oluşur.  Bazen oluşan yara, soluk borusu ile yemek borusu arasında bir delik açılmasına neden olur.  Bu duruma Trakeo-özofageal fistül denir. Solunum cihazından gelen basınçlı hava yemek borusuna kaçabilir. Ciddi sonuçları olabilir.  Yara açılmasını önlemek için trakeostomi balonu basıncının yüksek olmaması, her gün trakeotomi balonunu bir miktar indirmek ve tekrar şişirmek önerilmektedir. Bu işlemi yapmadan önce ağız içinde biriken tükrük salya temizlemek gerekir. Balon indirildiğinde hava kaçağı olabilir bu normaldir. Tekrar şişirirken hava kaçağı sesi kesilinceye dek dikkatlice  şişirmek gerekir. 

Trakeostomi kanülü boyun bağı gazlı bez veya cırtcırtlı orjinal Trakeostomi bandı ile boyuna sabitlenmelidir. Trakeostomi sonrası ilk 10-15 günde ameliyat yerinden hafif kan sızıntısı olabilir ve balgama bulaşmış olarak aspirasyon sırasında gelebilir. Değişik kalınlıkta aspirasyon sondaları kullanılır. Aspirasyon sondası ile 12-15 cm kadar içeri girebilir, o bölgede sadece ana bronşlar vardır. Sondanın ucu ve yanı delikli olmalıdır.

Trakeostomili hastalarda bronş aspirasyonu
Sağ ve sol ana bronş aspirasyonu

Dikkat! Aspirasyon süresi 15 saniyeyi geçmemelidir. Bu videoda daha iyi anlatmak için süre uzun tutulmuştur.
Aspirasyon yaparken eldiven kullanmaya özen gösterilmesi enfeksiyon riskini azaltacaktır. Buradaki örnekte hasta 10 yıldır trakeostomi ile yaşamaktadır. Eldiven kullanmadan aspirasyon yapmak için tecrübeli olmak gerekir.
Video eğitim amaçlıdır. Sorumluluk kabul edilmez. 

Aspirasyon sırasında sonda yavaş yavaş kendi ekseninde sağa sola döndürülerek girilir, vakum yapılmaz, çıkarken yine hafif döndürülerek vakum yapılır ve çıkarılır. Hasta zamanla nefes borusundaki gıcık hissine alışmaktadır.  Gerekirse ambu (havalandırma) desteği yapılıp, aspirasyona devam edilir. En kısa sürede aspirasyon bitirilmelidir.  Ortalama aspirasyon süresi 15 saniyeyi geçmemelidir.

Trakeostomi kanülünün boyun bandı vardır ve çıkması zordur.  Dışarıdaki balon, içerideki balon ile bağlantılıdır. Yani iç balonun ne kadar şiş olduğu dış balonun kıvamından anlaşılabilir.

 
Trakeostomi yapıldığı ilk zamanlarda balonun şişik kalması istenir. İlk 1-2 ay güvenlik açısından istenmektedir.  Çünkü kanül nefes borusuna bir delik açılarak yerleştirilir. Nefes borusu kıkırdak halkalardan oluştuğu için çok elastiktir. Kanül bilerek veya yanlışlıkla çıkarsa, nefes borusundaki delik kısa sürede daralır, yerine tekrar kanülü takmak zor olur. Bu nedenlerden dolayı ilk 2-3 ay yara yeri iyileşip delik sabit çapta kalıncaya dek, dış balonun içinde biraz hava basıncı kalması, yani kulak memesi yumuşaklığında olması önerilir. Konuşması anlaşılır seviyede olan hastalarda Dış balonu konuşmaya izin verecek şekilde indirmekte sakınca yoktur. Uykuda balonun şişik olması gerekir.

Trakeal  (Soluk borusu) aspirasyon ve solunan havayı nemlendirmek trakeotomili hasta bakımının en önemli bölümüdür.

Aspirasyon işlemi için gerekenler:
-  Aspiratör
-  Aspirasyon sondası
-  Steril su,  serum fizyolojik

Hastanın yatak başı 30-45 derece kadar kaldırılmalıdır.
-Hastada üst solum yollarının solunan havayı nemlendirmesi mümkün olmadığı için solumu tehlikeli ölçülerde engelleyen krutlar (katılaşmış balgam) oluşmaktadır. Bu nedenle solunan havayı etkili nemlendirmek çok önemlidir (ventilatör bölümüne bakınız)

-Eğer tüm önlemlere rağmen krut veya kurumuş balgam oluşmuşsa az miktarda serum fizyolojik ile ıslatılarak krut yumuşatılmaya çalışılmalı ve aspire edilmelidir.  

-Kullanılan sondanın deliği uç kısmının yan tarafında olmalıdır. Sonda kanülden içeri sokulmadan önce lastik kısmından sıkıştırılarak vakum kesilir  (veya çam adaptör kullanılır) ve 10-20 cm itilir sonra vakum açılarak sonda sağa sola çevrilerek yavaş yavaş çekilir böylece trakeada çevresel olarak bulunan salgılar da aspire edilmiş olur. Bu yöntemle trakea travmatize edilmemiş olur. Genelde aspirasyon sondasının kalınlığı trakeotomi kanül çapının yarısından fazla olmamalıdır

Sol ana bronşa kolay girmek için hastanın başı sağa çevrilir. Sol ana bronş girişi her hastada farklı açıda olduğu için her zaman başarılı olmayabilir. Hareketsiz yatan hastalarda sadece sağ ana bronş aspirasyonu yeterli olabilir. Ancak soluna,  sağına döndürülerek yatırılan hastalarda sol ana bronş aspirasyonu ihmal edilmemelidir.

İşlem ikinci defa tekrarlanırken sonda içine bir miktar su çekilip devrenin açık olduğundan emin olmak gerekir. Mümkün olduğunca aseptik koşullar kesintiye uğratılmamalıdır.

-Hastanın siyanoz (havasız kalma) ihtimaline karşı dikkatli gözlenmesi gerekir. Aspirasyon süresi 15 saniyeyi geçmemelidir.   Kendi başına hiç solunum yapamayan ventilatöre bağlı hastalarda, aspirasyon öncesinde ambu ile yoğun oksijen verilerek aspirasyona başlamak, havasız kalma hissini rahatlatır. Gerekirse  aspirasyon esnasında trakeostomi balonun  indirilmesi, vantilatöre tekrar bağlandığında şişirilmesi, hastanın daha rahat nefes almasına yardımcı olur.

-Bilinç açıksa hasta öksürtülmeye çalışılmalıdır. Kuvvetli öksürük veya aspirasyon esnasında kanülün çıkmasını önlemek amacıyla kanül iki tarafından ne çok sıkı ne de çıkmasına izin verecek kadar gevşek olmayacak şekilde bağlanmalıdır. Boyun bağı yoksa gazlı bezle bağlanmalıdır.

Takılan plastik kanül balonlu ise ve balon şişik ise tıpasını kapatınca hasta nefes alamaz. Tıpasını kapatınca balonu indirmek gerekir. Hasta ventilatöre bağlı değilse ve kanülden nefes alıyorsa, soluk borusuna yabancı cisim kaçmasını engellemek için hava deliğine gazlı bezi filtre gibi kullanabilirsiniz.

Mama ile PEG yoluyla beslenenleriçin önerim daha dik pozisyonda mama vermeniz, bazen ağıza reflü yapıyor mama ve ağızda tükürük birikimi artıyor. Ağız salyası fazlalaşabiliyor.  Aspirasyon ihtiyacı olabiliyor.

Sık aspirasyon nedenleri: 

• Kanül değişimi zamanı  gelmiş olabilir
• Mukus tıkaç, kuru hava nedeniyle olabilir. Nemlendirici aksesuar tavsiye ederim
• Aspirasyon rengi yeşil, kokulu, nefes darlığı oluyor ise akciğer enfeksiyonu olabilir. Ateş nabız yüksek olur. Doktor muayenesi gerekir.
• Bahar allerjisi olabilir, sık filtre değişimi ve antihistaminik ilaçlar verilebilir.

Aspirasyon sondası için, 4 ölçü su+1 ölçü oksijenli su içinde sondayı bekletin. Kullanılacağı zaman, duru su çekip tuvalet kâğıdı veya kâğıt havlu ile silin. Aspirasyon sonrasında yine duru su çekip Oksijenli su karışımına bırakın. Uzun cam şişe kullanışlı olur. Böylece 1 sondayı 5-6 gün atmadan kullanabilirsiniz. 

NE ZAMAN TRAKEOSTOMİ YAPILMALIDIR?

ALS hastalığında ilerleyen döneminde solunum güçlüğü ortaya çıkabilir. Bunun sebebi, diyafram kaslarının zayıflamasıdır.  İlk belirtiler, uykuya dalmada zorluk, gece uyanma, iç sıkıntısı, gece hava açlığı, sırt üstü  yatamama, konuşurken nefessiz kalma, gündüzleri uyuklama, başağrısı ve dikkati toplayamama şeklinde görülür.

Solunum yetmezliği bulguları başladığında Bipap adı verilen solunum cihazı ve maske ile solunum desteği verilirse trakeostomi yapılması geciktirilebilir. Ancak ağız içi tükürük salgısının aşırı artışı nedeniyle solunum yolları temiz tutulamıyor ve yutma güçlüğü başladıysa maske ile solunum cihazı desteği riskli olabilir. Bu durumda trakeostomi en mantıklı çözümdür.

Ayrıca, yetersiz ve zayıf öksürük nedeniyle balgam atılamıyor ve sık sık solunum yolu enfeksiyonu yaşanıyorsa trakeostomi gerekebilir.

Eğer hasta solunum sorunları nedeniyle yoğun bakıma yatırılmış ve bu dönemde solunum desteği hava yoluna konan bir tüp aracılığı ile sağlanmış ve bu süre 15 günü geçmişse ve bu süre içerisinde solunum cihazından ayrılması mümkün olamamışsa bu kez hastanın soluk borusuna cerrahi bir işlemle “trakeostomi” açılır ve “trakeostomi kanülü” konulur.

Trakeostomi neden gerekir? 
Eğer Non-invaziv  ventilasyon (solutma)  uzun sürerse ağız bakımı zorlaşır ve maskenin temas ettiği yerlerde yaralar oluşur. Hastaya ağız bakımı yetersiz olursa, ağıc içinde  üreyen mikroplar kolayca akciğere inerek iyileşme süresini uzatacak yeni enfeksiyonlara sebep olabilirler.

Solunum güçlüğü ortaya çıktığında, kan oksijenini ve karbondioksit ölçülerek trakeostomi kararı verilebilir. Trakeostomi,  ALS hastalarında balgam ve tükürük yoğunluğu olan hastaların öksürme refleksleri ve yutkunma refleksleri azaldığı ya da bittiğinde yapılması gerekir. Hastanın tükürüğünün akciğerlere kaçmasını önlenmek ve gelen balgamı aspire edilebilmek için soluk borusuna ufak bir delik açılır. Bu delik ilk başta solunum makinesine bağlanmayacaksa gümüş kanül, silikon veya plastik kanül kullanılabilir. Hasta solunum makinesine bağlanacak ise balonlu (cuff) plastik kanül takılır.

Açılan delikte, soluk borusu ve bronşlarda biriken balgam aspire makinesi ile çekilir ve hasta rahatlatılır. Aynı şekilde yutkunma sorunu olduğu için ağızda biriken tükürük aspire makinesi yardımı ile hastaya sıkıntı vermeden temizlenebilir.

Bu tür hastalarda kas güçsüzlüğü olduğu için dilin sırt üstü yatma durumlarında boğaza kaçma olasılığı çok yüksektir. Yatakta sürekli sağ kol ya da sol kol üstüne yatıldığında hastada kemik ağrıları olmaktadır.  Bu durumda hastalar, havalı yatak ile çok rahat ederler.

ALS hastalarında erken açılan trakeostomi ile hastada nefes alma sırasında rahatlama görülmektedir. Boğulma-zatürre riski azalır. Nefes almada rahatlama,  balgam sorununun aspirasyon ile temizliği gibi birçok faydası bulunmaktadır.

Eğer hastanın konuşması bozuk ise trakeostomi yapıldığında hastadan ses gelmemektedir. Fakat konuşma normal ise trakeostomi yapıldığında da konuşma mümkün olmaktadır.   Konuşma yeteneği zamanla kaybedilebilir.  Henüz anlaşılabilir şekilde konuşabilen hastalarda ses bankası, ses klonlama imkanı mevcuttur. Trakeostomi ses tellerine zarar vermeden gerçekleştirilen bir operasyondur.

Trakeostomi operasyonları hastanede yapılan kısa süreli bir operasyondur.

Ayrıca aşağıdaki adrese gözatın
Balgam sorunu
Hastam balgam çıkaramıyor 

Ne zaman Ventilator (solunum cihazı) ?

Trakeostomi / Trakeostomi Nedir?

Trakeotomi, Trakeostomi

Bulber başlangıçlı ALS de önceleri, beyin-omurilik sisteminin "bulbus " adı verilen  (Türkçesi soğancık)  bölgesinin kontrol ettiği fonksiyonlar bozuluyor.  Bunlar, solunum kasları, dil kasları, çiğneme kasları ve yutak kasları ile ilgili fonksiyonlardır.

Solunum merkezi ve özellikle diyafram adelesinin otomatik solunum yapmasını sağlayan sinirlerin merkezi de bulbus bölgesinde yer alır. Bulber başlangıçlı ALS hastalarının solunum problemi daha erken ortaya çıkar.  Bulber başlangıçlı ALS hastalarında dilde peltekleşme, yavaş konuşma ve yutma güçlüğü  ve solunum güçlüğü problemleri erken bulgu olarak karşımıza çıkıyor. Bulber başlangıçlı ALS hastalarının yürüme ve el becerileri nisbeten daha uzun süre sağlam kalıyor.

Spinal (Limb)  başlangıçlı formunda ise önce ayaklar, bacaklar, eller ve kollarda güç kaybı belirgin oluyor. Bu tür ALS de solunum, yutma ve konuşma daha sonra etkileniyor.

Sonuçta hangi fonksiyon önce bozulur ise ona yönelik çözümler bulmak gerekiyor.

Solunum güçlüğü başlamasa da kandaki Oksijen seviyesi düşük ise, bu durumda Sinir hücrelerinin de oksijenlenmesi bozulacağı için hastalığın gidişatı hızlanacaktır.  Solunum kaslarının zayıflaması nedeniyle Oksijen ve karbondioksit değişimi yeterince yapılamaz. Bu nedenle ALS hastalığında asıl sorun, kanda karbondioksit artmasıdır. Buna hiperkapni denir. Bu durumda kendi solunum kaslarını kullanamaya hastalarda pozitif basınçla solunum desteği vermek önemlidir.

Not: Solunum desteği derken ALS için çok önemli bir konuyu belirtmekte fayda var. ALS li hastaya maske ile Oksijen vermek tehlikelidir. Ambu veya solunum cihazı desteği ile verilebilir. Acil servislerde bu hata ne yazık ki yapılmaktadır.

Solunum desteği 2 şekilde verilebilir.

1. Non-invaziv:  Herhangi bir cerrahi girişim yapılmadan, BIPAP adı verilen solunum cihazından gelen pozitif basınçlı havayı maske yoluyla hastaya vermek.

2. Invaziv: Cerrahi girişimle soluk borusuna bir delik açılır ve bir tüp (kanül)  yerleştirilir.  Çeşitli solunum modlarını destekleyen bir solunum cihazı (ventilatör ), Trakeotomi Kanülüne bağlanır. Solunum  cihazından gelen pozitif basınçlı hava, Trakeotomi tüpü yoluyla hastaya verilir. 

Trakeotomi:  Latincede "tomi " sözcük eki kesmek demektir. Trakeotomi, Trakea yani nefes borusuna delik açmak demektir. ALS hastalarında bu yöntem ile bir tüp takılır. Böylece hem hastanın konuşma yeteneği mevcut ise devam etmesi sağlanır hem de tüpün belli aralıklarla değiştirilmesi daha kolay olur. Hatta günün birinde hasta iyi olursa, açılan Trakeotomi deliği kapatılır ve eski haline döner. Yani trakeotomi, geri dönüşü olan bir cerrahi işlemdir. 

Aslında ALS hastalarında Trakeotomi işlemi yapılır. Genellikle Trakeotomi ve Trakeostomi terimleri aynı anlamda kullanılmaktadır. 

Trakeotomi işleminin teknik olarak solunum güçlüğü çeken hastayı kısmen rahatlatması beklenir. Çünkü nefes alırken burundan gelen havanın bir kısmı, nefes verirken gırtlak ile burun arasında kalır. Buna ölü boşluk denir. Trakeotomide ise hava alınan delik akciğere daha yakın olduğu için kandaki Oksijen seviyesi artar, karbondioksit daha rahat atılır. 

Her halükârda trakeotomi yapılması bu açıdan avantaj getirir. Hasta, geceleri solunum güçlüğü çekerse, Trakeotomi tüpü yoluyla  ventilator hastayı güvenli olarak solutur. Zira bu dönemde en büyük tehlike, geceleri solunum durması (apne)  nöbetleridir.

Trakeotomi, küçük bir cerrahi işlemdir. Ancak 7-10 gün hastanede takip gerektirir. Trakeotomi işlemi öksürmeye, balgam çıkarmaya engel değildir. Fakat ALS hastalarında diyafram adelesinin giderek zayıflaması sonucunda öksürükle balgam çıkarmak zorlaşır, solunum yollarında balgam birikebilir. Solunum güçlüğü ve öksürük artar.  Biriken balgamın aspiratör cihazı ile temizlenmesi gerekmektedir. Bu işlem kolay bir şekilde yapılabilir.  Ancak hastanın bu işlemi kendisinin yapması çoğu zaman mümkün olmaz.  Yani Trakeotomi yapılan hastanın, aspirasyonunu yapacak  birisine ihtiyacı olacaktır. Aspirasyon işlemi, hastanede hasta başında kolaylıkla öğrenilebilir, hasta yakını veya yardımcısı bu işlemi öğrenebilir. Trakeotomi yapılan hastanın ilk günlerde günde 4-5 kez daha sonra günde 1-2 kez aspirasyon ihtiyacı olacaktır.

Yutma güçlüğü başladıysa nasıl besleniyoruz? 

Bulbar ALS de hastaların büyük çoğunluğunda yutma güçlüğü de ortaya çıkabilir. Beslenmesi bozulan hasta kilo kaybeder. Bu durumda  PEG (perkütan endoskobik gastrostomi) yapılır.  PEG  işlemi  yine küçük bir cerrahi işlemdir. Perkütan endoskobik gastrostomi- işlemi, endoskobik cerrahi ile, göbek cildinden mideye bir tüp yerleştirilmesidir. 15-20 dakikalık ağrısız bir işlemdir.

Trakeotomi ve PEG işlemi ayrı ayrı veya birlikte yapılabilir. Bütün problem, hastanın buna psikolojik açıdan hazırlanmasıdır.

Notlar:

Trakeotomi, konuşmaya engel oluşturmaz

PEG yapılmış hasta, ağızdan beslenmeye, tat duyusunun keyfini sürdürmeye devam edebilir.

Kan gazları tetkiklerde Oksijen seviyesi düşük ise, gündüzleri uyuklama mevcut ise, geceleri uyku bozuklukları ve kabuslar var ise bunlar,  kanda karbondioksit seviyesinin arttığını gösterir. Nefes alırken burun kanatları da açılıp kapanıyor ise oksijen yetmiyor demektir. Bu dönemde en çok görülen problem pnömoni (zatüre) hastalığıdır. ALS de pnömoni tedavisi mutlaka hastanede yapılmalıdır. Trakeotominin pnömoni riskini azalttığı bilinmektedir.

Trakeostomi sonrasında bir yardımcı, hasta yakını, bakım veren, hasta bakıcı gerekebilir. Trakeostomi sonrasında öksürükle çıkarılamayan balgam ve trake temizliği için günde birkaç kez aspirasyon sondası ile aspirasyon yapmak gerekebilir. Aylık veya 5-6 ayda bir trakeostomi kanülü değişimi gerekebilir. 

Bazı hastalar, olunum cihazı ile nefes almaya devam edebilir. Bazı hastalarda solunu cihazı olmadan nefes almaya devam edebilir. ALS hastalığı ilerleyici bir hastalık olduğu için kişie göre değişiyor. 

Trakeostomi bakımı ve aspirasyon konusunda genellikle hastanede eğitim veriliyor. 

Derleme: Dr Alper Kaya 
Not: Bu blogun yazarı Dr Alper Kaya, 2004 yılından beri trakeotomi ile ventilatöre bağlı yaşamaktadır. 

Trakeostomi balonu (cuff) hakkında

 

Bu gönderiyi Instagram'da gör

Gamze Kılıç🍃 (@trakeostomili_hayat)'in paylaştığı bir gönderi

Koruyucu ve önlem amaçlı trakeostomi

Koruyucu ve önlem amaçlı trakeostomi ALS hastalarında solunum ve yutma güçlüğü başladığında tavsiye ediliyor. 

Trakeostomi ameliyatı: 

Aslında  ALS hastalarında trakeotomi ameliyatı yapılır. Yani anatomik açıdan oldukça zararsız ve geri dönüşü olan bir girişimdir. Trakeostomi ve trakeostomi ameliyatı farklı ameliyat olmasına rağmen genellikle her iki terim de aynı anlamda kullanılmaktadır. 

Trakeotomi ameliyatının 4 önemli avantajı vardır: 

• Akciğere en yakın yoldan bir hava girişi olması (Normalde ağız-burundan nefes alırken nefes alma ve verme sırasında bir hava boşluğu oluşmasını engeller) 
• Gerektiğinde solunum cihazına bağlanmak kolay olu
• Öksürükle çıkarılamayan balgam temizliği aspirasyon cihazı ile kolayca yapılır
• Yutma güçlüğü nedeniyle akciğerlere sıvı gıdaların kaçmasına engel olur (Trakeostomi kanülü balonunun faydası) 

Dezavantaj ise, burun yolu kullanılmadığı için ortam havası nemlendirmek gerekir 

Aspirasyon konusunda temizlik ve hijyen kurallarına uymak gerekiyor 

Aspirasyon için başkasının yardımına ihtiyaç duyuluyor. 

Trakeostomi sonrasında nemlendirici kullanımı 

Birinci hafta ve daha sonraki günlerde hastanın soluduğu havanın nemlendirilmesi trakeit ve krut oluşumunu önlemek açısından son derece önem taşımaktadır. Ayrıca silyaların  (nefes borusu içini döşeyen hücreler) düzenli bir fonksiyona sahip olmalan için en azından % 60 lık bir nem oranına ihtiyacı vardır. ( Oda havasının nemi % 35'in altındadır).

Hastaya yardımcı solunum tatbik edilsin veya edilmesin hasta oksijenli hava veya sadece atmosferik havayı alması halinde de solunan bütün gazların nemlendirilmiş olması gerekmektedir.

Trakeostomi yapıldığı zaman trakea ve solunum sistemi birden bire o güne kadar alışık olmadığı nemden yoksun bir hava ile karşılaşır. Nazofarenks yolu ile alınan bu hava yeterince su ile doyurulamaz ve vücut ısısına getirilmezse buna alışık olmayan trakea ve bronşlardan bol miktarda su kaybı olacaktır. Hem vücut suyunun kaybı ve hem de respiratuvar sistemdeki sekresyonun koyulaşması kaçınılmaz hale gelecektir.

Koyulaşmış sekresyonun bronşiyal yoldan dışan atılması imkansız olacaktır. Bu yeni duruma adapte olmaya çalışan nefes borusu, fizyolojisi dışındaki su kaybına mani olabilmek için çok yapışkan bir sekresyon salgılayacak ve bu sekresyonla mukozasını korumaya çalışacaktır. Hareketsiz ve değişkenlik vasfını kaybetmiş olan bu sekresyon patojen mikropların üremesi için ideal bir ortam olacaktır. Aynı zamanda çok yapışkan sekresyon kolaylıkla atılamadığı için birikecek ve hava yolunda tıkanmalar meydana gelecektir. Hasta yardımcı solunum aygıtına bağlı değilse havanın nemlendirilmesi basit yöntemlerle de temin edilebilinir. Basit ısıtılmış nemlendirici aerosol veya nebülizatör bu maksat için yeterlidir. Su partiküllerinin solunan hava veya gaz kanşımı içersinde dağılmış ve homojen olarak bulunması faydalıdır. Su partikülleri üç mikron veya daha ufak olmalıdır. Ancak bu boyutlardaki su partikülleri trakeobronşial kanalların iç bölümlerine kadar erişebilirler. Nemlendirilmiş hava bronkial sekresyonu da yumuşatıcı olarak rol oynar.

Solunum cihazına bağlı olmayan trakeostomili hastalarda kanül ucuna uygun küçük ısı-nem değişimi filtreleri kullanılıyor. 

Solunum cihazına bağlı hastalarda solunum hortum devresine nemlendiricili bakteri filtresi eklemek gerekir. Bazı solunum cihazlarının kendi orijinal ısıtıcı nemlendirici aksesuarları vardır. Firmanızdan teknik bilgi isteyiniz. Ayrıca bağımsız ısıtıcı nemlendirici aksesuarlar da solunum devresine ilave edilebilir. Ancak elektrikli ısıtıcı nemlendirici aksesuarlar çok sık temizlenmelidir, zira bakteri üremesine yol açarlar.

Solunum cihazına bağlı hastalarda   solunum havasının ısıtılması-nemlendirilmesi için hme (Heat-moisture exchange) tipi filtre kullanılır. 

ALS hastalarında balonlu (cuffed) trakeostomi kanülü kullanılır. 

Trakeostomi kanülleri kural olarak aylık değişim gerektirir. Fakat silikon, düşük kaf basınçlı, içeriğinde toksik kimyasallar bulunmayan kanüller, 6-8 ay kullanılabilir. 

Kuru hava nedeniyle tıkanma ihtimali olan bölgelerde yedek iç kanüllü trakeostomi kanülleri kullanılabilir. 

Bu tür kanüller, kuru balgam nedeniyle tıkanma oluşursa yedek iç kanül değişimi yapılır, kirli, tıkalı kanül temizlenir. Hasta havasız kalmaz. 

Balonlu kanülün 2 amacı vardır 

• Kanülün sabitlenmesi ve trakeostomi deliğinden çıkmasını engellemek 
• Ağızdaki tükrük, balgam, gıda artıklarının nefes borusuna kaçmasını engellemek 

Balonun şişik olması  gerekiyor. Ancak balonun soluk borusuna bası yapması nedeniyle bazen soluk borusu cidarında yara oluşabiliyor. Bunu engellemek için hastanın ağız bakımı ve ağız içi aspirasyonu yapıldıktan sonra birkaç dakika balonu indirip tekrar şişirmek tavsiye ediliyor. 

Kanül değişimi: 

Genellikle ameliyattan sonra eve taburcu olan hastalarda ilk değişimin 1-2 ay sonra hastanede yapılması tavsiye ediliyor.  Trakeotomi yara yerinin tamamen iyileşmesi 5-6 ay zaman alabilir. Kanül değişimi için eve gelen sağlık profesyonelleri bazen kanülün hastanede değişmesini tavsiye edebilir. 

Aspirasyon rengi, kokusu şeffaf ve kokusuzdur. 

Balon sertleşiyor ise trakeostomi kanülü değişim zamanı gelmiş olabilir 

Balonu patlamış kanül değiştirilir. 

Kanül pansumanı sırasında kanülün cilde yapıştığı görülürse kanül değişimi gerekebilir 

Kanülün trakeotomi deliği civarında et parçası olabilir, gümüş-nitrat çubukla dikkatlice yakılabilir (ilk kez bir profesyonel yapmalı) 

Pansumanda Oksijenli su yeterlidir. 

Solunum cihazına bağlı olmayan trakeostomi ameliyatlı hastalar, Pulse oksimetre takip öneriliyor 

Konuşma yeteneğini kaybetmemiş ve trakeostomi ameliyatı olan hastalar balon indirildiğinde ve kanül ağzı kapatmak suretiyle konuşmayı deneyebilir. 

Yutma güçlüğü olmayan hastalar trakeostomi sonrasında da ağızdan beslenmeye devam edebilir. 

Konuşma kanülleri ALS hastalarında çok verimli olmuyor. Ancak bazı kas hastaları ve nadir de olsa bazı ALS hastaları solunum cihazı olmadan konuşma valfleri ile daha anlaşılır konuşabiliyor. Aynı şekilde solunum cihazına bağlı fakat konuşma yeteneğini henüz kaybetmemiş hastalar konuşma valfleri ile daha anlaşılır konuşabiliyor. 

Bulber ALS, spontan solunum ve BIPAP kullanımı

Her sorunun cevabı her hastaya göre değişiyor.

BIPAP (Bilevel Pozitif airway pressure), Türkçesi, iki seviyeli pozitif havayolu basıncı.

Bulbus, Türkçesi soğancık. Beyin ile omurilik arasında bir bölgededir. Yaşamsal bir merkezdir.

Solunum kaslarını, yutma ve konuşma kaslarını kontrol eden bir bölge bulbusta yer alır. Bu bölge bulber ALS türünde erken dönemde tutulur. Bu nedenle Bulber tutulumlu ALS hastalarında solunum, konuşma, yutma güçlüğü benzer zamanlarda ortaya çıkar.

Solunum istemli ve otomatik olarak kontrol edilir. İstemli solunum, örneğin nefesini tutmak, balon şişirmek veya derin nefes almak gibi eylemler için kullanılıyor. Fakat uyku sırasında bu eylemleri biz kontrol edemiyoruz. Otomatik solunum 24 saat sürekli solunumu kontrol ediyor. Kanda co2 yüksekliğine göre ve enerji harcama miktarına göre solunum hızı ve derinliğini kontrol eder. Buna spontan solunum deniyor. Bulbus bölgesinden kontrol edilir.

Eğer spontan solunumu kontrol eden merkez henüz tutulmadıysa ancak diyafram kaslarını kontrol eden bölge tutuldu ise, ortaya çıkan solunum güçlüğü için BIPAP cihazı yeterlidir.

Eğer spontan solunum merkezi tutulduysa özellikle gece uyku sırasında solunum durması (apne) oluşur. Bu durumda uyku sorunu başlar, sık sık uyanma ve nefes darlığı olur. Bu durumda BIPAP cihazı yetersiz kalıyor. BIPAP S/t cihaz bu durumda faydalı olur. (S=Spontan T=Trigger) 

Spontan solunum duraksadığında cihaz bir süre otomatik solunum olup olmadığını bekler. Bir süre sonra tetikleme sistemi devreye girer ve solunum yaptırır. Böylece hasta uyanmadan nefes almaya devam eder. Oksimetre değerleri de düşmez. 

Maske ile Bipap kullanmak

BIPAP, BIPAP S/t, avaps gibi modları olan solunum cihazları maske ile kullanılıyor. Yüz ve burunu kaplayan maskeler veya sadece burun deliğinden hava veren maskeler mevcuttur. Ayrıca bazı hastalarda ağız aparatı ile kullanılabilir.

Uzun süreli maske kullanmanın da zaman içinde yan etkileri olabiliyor. Yüzde, yanak ve burunda bası yarası yapabilir. Konuşması henüz etkilenmemiş hastalarda maske kullanımı ile konuşma kalitesi bozulabilir.

ALS hastaları için önemli olan diğer önemli ihtiyaç da öksürükle solunum yolunda birikmiş balgamı çıkartabilmektir.

Öksürük ve balgam temizliği

Normalde burundan nefes alma sayesinde solunum havası nemlendirilir. Solunum yollarında mevcut olan silia denilen tüyler ve üretilen mukus birlikte solunum yolunu temizler. Solunum cihazı kullanan hastalarda Kuru hava nedeniyle bu temizleme eylemi yeterince yapılamaz. Biriken balgamın belli bir basınçla öksürerek atılması gerekiyor. Oysa diyafram güçsüzlüğü nedeniyle yeterli basınç sağlanamadığı için öksürük yetersiz kalıyor. Boğulma hissi bu nedenle oluşuyor.

Bu durumda Öksürük yardımcısı cihazlar devreye giriyor (Türkiye’de sgk kapsamında değildir)

Ancak öksürük yardımcısı (Cough assist) cihazlar ortalama 6 ay faydalı oluyor.

Daha sonraki dönemde ise hareketsiz kalan balgam ortamında enfeksiyon başlıyor. Pnömoni -zatürre- riski çok yüksek oluyor.

Bulber ALS hastalarında yutma güçlüğü de bu belirtilerle benzer zamanda ortaya çıkıyor.

Yutma güçlüğü 2 sorunu da beraberinde getiriyor.

Beslenme yetersizliği sıvı ve gıda artıklarının soluk borusuna ve oradan akciğere kaçmasına neden oluyor. Normalde yutma sırasında yemek borusu yolunu açan ve soluk borusunu kapatan bir kapakçık vardır. Buna epiglottis denir. Bu kapakçığı kontrol eden kaslar da bulbus bölgesinden yönetilir.

ALS hastalarında yutma güçlüğü, özellikle su kıvamındaki akışkan sıvıları içerken belirti vermeye başlar. Bunun nedeni, Epiglottis kapakçığının sızdırması ve sıvının yemek borusu yerine soluk borusuna sızmasıdır. Bu nedenle başlangıç döneminde daha kıvamlı içecekler daha kolay yutulur. Sıvı koyulaştırıcı Liquid thickener gibi ürünler bu durumdaki yutma güçlüğünde bir süre çözüm olabilir.

Ancak ALS hastalığı ilerleyici bir hastalıktır.

Yukarıda anlatılan sorunlar ve çözümleri, ortalama 1 yıl kadar çözüm sunar.

Öksürükle çıkarılamayan balgam sorunumuza, kalıcı çözüm, trakea aspirasyonudur. Bunun için bugüne kadar bulunmuş en etkili yöntem trakeostomi ameliyatıdır.

Aynı şekilde, yutma güçlüğü başladığında koyu kıvamlı gıdalar, burundan mideye beslenme Sondası (Nazogastrik sonda) gibi geçici ve birkaç aylık çözümler olsa da bilinen en etkili çözüm PEG (Perkütan endoskopik gastrostomi) yöntemidir.

Avrupa, İngiltere, Amerika ve tıbbi etik konuların yasal düzenlemelerle hukuki yaptırımlara dönüştürüldüğü ülkelerde, Non-invaziv Solunum (maske ile solunum) desteği, yaşam kalitesini bir süre daha yükseltmek için ortaya konulmuş bir seçenektir.

Non-invaziv solunum, ALS hastalığında sürdürülebilir bir çözüm sunmuyor.

Ülkemizde etik konuların henüz hukuki bağlayıcılığı yoktur. Bu nedenle Non-invaziv solunum desteğini durdurma hakkı yoktur. Sonuçta her durumda doktor, hastayı hayatta tutmak için elinde bulunan tüm tıbbi girişimleri yapmak zorundadır.

Peg ve trakeostomi ameliyatının ne zaman uygulanacağına dair algoritmalar, uzman tarafından değerlendirilir. Bu algoritmalar zaman içinde pratik parametreler olarak güncellenmektedir.

Sağlıklı olmaktan daha önemlisi, yaşam kalitesidir.

Palyatif bakım uzmanlarının dediği gibi:

"Yaşama yıllar katmak değil, yıllara yaşam katmak"

Alper Kaya

10.05.2022

Trakeostomi kanülünün etrafından sızıntı sorunu

Epiglot denilen bir kapakçık, normalde nefes alırken soluk borusu yolunu açar, yutma sırasında yemek borusu yolunu açar. Bulber tutulumlu ALS hastalarında, epiglot görevini yapamaz. Bu nedenle yutma güçlüğü başladığında gıdalar ses telleri arasından soluk borusuna, oradan da akciğere kaçabilir.

Akciğerlere  kaçan gıda artıkları sessiz zatüre denilen duruma neden olur. Bir süre sonra Zatüre (pnömoni) ortaya çıkar. 

Trakeostomi ameliyatı yapılmış ve balonlu trakeostomi kanülü takılmış hastalarda bazen trakeostomi deliği etrafından sızıntı olabiliyor. Genellikle renksiz, kokusuz salya, bazen sıvı gıda artıkları ile karışık salya sızabilir. Yutma güçlüğü olan ALS hastalarında bunun olması, beklenen bir durumdur. 

Tükrük, salya kurutucu ilaçlar bazen yetersiz kalabilir. Bu durumda, tükrük bezleri tarafından sürekli olarak üretilen sıvı, trakeostomi balonunun üst kısımda birikir. 

Biriken sıvı bazı hastalarda ağız kenarından akıntı olarak oldukça rahatsız edici duruma gelmektedir. 

Trakeostomi kanülü değiştirdikten sonra bazen  kanül civarından sızıntının arttığından şikayetler oluyor. Bunun nedeni, öncekinden daha küçük çaplı (od=Outer diameter =Dış çap)  kanül kullanılmasıdır. Aslında kanül kenarından sızmıyor olmasının nedeni daha büyük çaplı kanülün sızdırmayacak kadar sıkı olması demektir. Yine de yutulamayan tükrük, salya, sıvı gıdalar trakeotomi balonunun üst kısmında birikecek ve bazen ağızdan akıntı olacaktır. 

Subglottik aspirasyon yolu olan trakeostomi kanülleri bu gibi durumlarda yardımcı olabilir. Ancak biriken sıvını belli aralıklarla kanülün aspirasyon yolundan aspire edilmesi gerekiyor. 

Bunun için zamanlama özelliği ve vakum basıncını kontrol  eden aspiratörler yurtdışında mevcuttur. Özellikle yoğun bakım ünitelerinde kullanılmaktadır. 

YEDEK İÇ KANÜLLÜ TRAKEOSTOMİ KANÜLÜ KULLANIMI:

Trakeostomi kanüllerini kullanırken en sık görülen problem, kanül içinde balgam kuruması ve kanülün daralması veya tıkanması durumudur. Genellikle solunum havasının ısıtılması-nemlendirilmesi yetersiz ise hem kanülde hem de solunum yollarında biriken balgam kuruması, mukus tıkaç sendromuna yol açabilir. 

Tıkanan kanül yerine yedek iç kanülü olan modeller bu durumda bir kolaylık sağlamaktadır. 

Tracoe 301 model, Shiley™ Flexible Adult Tracheostomy Tubes, with Disposable or Reusable Inner Cannula iç kanüllü modellere örnek olarak gösterilebilir. Bu modeller yedek iç kanül ile birlikte satılır. 

İç kanülleri çıkarırken dikkatli olmak gerekiyor.  Üzerinde çizgi varsa saat 12 hizasında kilitli durumdadır, çekince çıkmaz zorlamayın. Kanül genellikle saat yönünün tersine döndürerek kilit tırnağı açılır. Önce hortum devresini kanülden ayırın. Sonra iç kanülü çıkarın. Yedek kanülü takı. Saat yönünde çevirin, kilit pozisyonuna getirin. Hortum devresini takın.

Bazı markalar farklı kilitlenebilir.  

Yedek kanül temizliği: 

Ilık sabunlu su ve ince kanül fırçası ile temizle, durulayın

Klorheksidin içerikli bir dezenfektan solüsyon  (Hibitanol dezenfektan solusyon) 

9 ölçek suya 1 ölçek  bir kavanozda hazırlayın

Bu sıvıda 20 dakika bekletin

Tekrar durulayın

Steril gazlı bez içinde sakla

Günlük veya günaşırı iç kanülü değiştirin

Kanül içinde kuru balgam oluyorsa daha sık değiştirin

 

Artık normale dönemeyiz

Ventilatör = Solunum cihazı
Şimdilerde bütün dünya bunu konuşuyor. Pek çok kişinin henüz adını bile duymadığı bir cihaz, COVID-19 salgınında hayat kurtarıyor.
Entübasyon = Soluk borusuna ağız yolundan bir tüp yerleştirmek
Trakeotomi) = Soluk borusuna gırtlak bölgesinde bir delik açmak. Bu yöntemde trakeostomi tüpü yerleştirilir ve  hasta, solunum cihazına bir hortum ile bağlanır.

Koronavirüs ile enfekte olan insanların yaşayabilmesi için çaba gösteren yoğun bakım uzmanları, anestezi uzmanları, teknisyenleri, yoğun bakım çalışanları, hemşireler, KBB uzmanları yıllardır bu işlemleri ameliyathanelerde yapıyorlar. Bu, onların mesleği. Fakat şimdi onlar için bir fark var. Ya enfekte olurlarsa?

Ventilatör ile hayatta kalmanın bedeli, sağlık çalışanlarının müthiş mücadelesi, ventilatör cihazı ve  binlerce tek kullanımlık malzeme. Yoğun bir mesai ve uykusuz, yorgun geceler.

ALS hastaları COVID-19 salgını sırasında mağdur

ALS hastalığı nedeniyle solunum güçlüğü olan ve yoğun bakıma zatüre nedeniyle yatırılan hastalarımız çok zor durumdalar. Trakeotomi ameliyatı sonrasında eve bir an önce taburcu olmaları çok önemli. Ancak solunum cihazı ve diğer gerekli malzemelerin heyet raporu çok zor oluyor.  Ventilatör reçetesi ile sgk  kurumuna giden hasta yakını ventilator bulamıyor. Piyasada eskiden 20.000 tl civarında bulunan Ventilator  bugünlerde 50.000  tl civarında. SGK  ödemesi 18.500 tl. Bu dönemde fark ödemesi çok zor. Hastalar hastanede yoğun bakım yatağı işgal ediyorlar ve koronavirüs riski en yüksek hasta grubu olarak mağdur olmaktadır. .

Biz ALS hastaları, hayatta kalmak için ventilatöre şimdilerde 50.000 tl para ödemek zorundayız. Evde yoğun bakım ortamı oluşturup yakınlarımızdan 7/24 sağlık hizmeti alıyoruz.

Her türlü tek kullanımlık malzemeyi birkaç kez kullanmak zorundayız. Çünkü Sgk, insan saymıyor ama malzemeyi çok dikkatli sayıyor. Her zaman "yarısını" vermek gibi bir geleneği var.
Sadece ALS hastaları mı? Kuşkusuz değil. Cihazlarla yaşayan hastaların pek çoğu bu durumda mağdur olmaktadır.

Yaşamak, sadece cihaza bağlı nefes almak değil. İnsan olmak, saygın yaşam ve muhtaç olmamak demektir. Gerektiğinde ise saygın ölüm!

Umarım Koronavirüs salgını sonrasında insanlar, insana odaklı sürdürülebilir yaşam modelini seçerler.

Çin'de bir duvar yazısında yazdığı gibi: " Artık normale dönemeyiz. Çünkü asıl sorun normalin kendisiydi"


12 Nisan 2020

SOLUNUM, YUTMA GÜÇLÜĞÜ, BESLENME , ZATÜRE YOĞUN BAKIM HAKKINDA

ALS hastalığında süreç yönetimi çok önemlidir. Multidisipliner (birçok branştan uzman) yaklaşımı olmayan bizim gibi ülkelerde bu sorunlar yaşanıyor ve yaşanacak gibi görünüyor.
ALS hastalarında diyafram güçsüzlüğü başladığında en çok görülen durum Zatüre (Pnömoni) riski. Bu nedenle hastalar acil veya yoğun bakıma yatırılır.
Diyafram güçsüzlüğü ilerleyicidir. ALS hastalığında sorun o2 azlığı değil co2 yüksekligidir. Yani burundan oksijen vermek o2 satürasyonu yükseltmez.
Nefes darlığı nedeniyle acil servise giden ve Oksijen verilen hastalarımız daha eve varmadan yeniden nefes darlığı yaşıyor. Çünkü burundan verilen oksijen, co2 seviyesni düşürmüyor. Nefes almamız gerektiğini solunum merkezine bildiren, co2 yüksekligidir. Diyafram güçsüzlüğü başladığında yeterli O2/co2 değişimi yapılamaz. Bu nedenle pozitif basınçla solunum desteği vermek gerekiyor.

Diyafram güçsüzlüğü başladığında solunum yollarında biriken balgam öksürükle çıkarılamaz. Zatüre riski bu yüzden yüksektir.

Zatüre, akciğerde o2/co2 değişimi kapasitesini bozar. Solunum güçlüğü, nefes darlığı başlar. Ateş yüksektir, nabız sayısı ve solunum sayısı artar. Bu hastalar mecburen yoğun bakıma yatırılır. Önce entübasyon tüpü (ağızdan soluk borusuna tüp) yerleştirilir. Pozitif basınçla (mekanik ventilatör) akciğerlere hava verilir. Enfeksiyon için yoğun antibiyotik tedavisi yapılır. Kan gazları ölçülür. Enfeksiyon takip edilir.
ALS hastalığı değil, zatüre tedavi edilmiş olur.

Hastalığın ilerleyici olması nedeniyle genellikle tekrar zatüre riskine önlem olarak trakeostomi ameliyatı yapılır. Öksüremeyen veya zayıf öksüren hastada tekrar zatüre olma ihtimali yüksektir. Bu nedenle trakeostomi kanülü balgam temizliği için kolaylık sağlamaktadır. Aspiratör cihazı ile balgam temizliği yapılabilir.

Zatüre iyileşince bazı hastalar solunum cihazına gerek duymayabilir. Bazı hastalar solunum cihazından bir süre ayrı kalabiliyor. Bu, hastanın diyafram adelesinin durumuna bağlıdır kişiye göre değişir.

Trakeostomi ameliyatı öncesinde konuşması anlaşılır seviyede olan hasta trakeostomi sonrasında da konuşabilir. Ancak hastalığın ilerleyen dönemlerinde diğer kaslarda güçsüzlük olacağı gibi konuşmayı sağlayan kaslarda da güçsüzlük olabilir.

Konuşma için özel bir konuşma kanülü şart değildir. Trakeostomi balonu indirince hasta konuşabiliyorsa günlük pratik sonrasında konuşma kanülü veya konuşma valfi kullanabilir. Ancak ALS hastalarında yutma güçlüğü başladıysa konuşma kanülü çok etkili olmuyor.

Trakeostomi (Perkütan trakeostomi) geri dönüşü olan bir ameliyattır.
Peg konusunda: Zatürenin diğer bir nedeni de yutma güçlüğü olan hastalarda gıda artıklarının soluk borusuna kaçmasıdır. Yutma güçlüğü özellikle su içerken gıcık hissi, öksürük, öğürme gibi belirtilerle başlar. Bu durumdaki ALS hastalarında hem beslenme bozukluğu hem de zatüre riski nedeniyle peg (Perkütan endoskobik gastrostomi) ameliyatı erken dönemde öneriliyor.
Peg ameliyatı da geri dönüşü olan bir ameliyattır.
ALS hastaları, solunum ve beslenme desteği ile uzun yıllar yaşayabilirler.

Şifalar diliyorum

Trakeostomi ameliyatı sonrasında banyo

Uzun süre yatakta kalan hastalar, oturma pozisyonunda baş dönmesi, mide bulantısı hissedebilir. Bu durum her gün biraz daha dik oturtmak suretiyle giderek düzeliyor.

Solunum cihazından ayrılabiliyor veya solunum cihazı verilmediyse banyo sandalyesi ile banyoya götürebilirsiniz. Trakeostomi kanülünden içeriye su kaçırmamak koşuluyla banyo yapılabilir.

Banyodan önce aspirasyon yapmak iyi olur.

Trakeostomi kanülü civarını tıbbi flasterler ile bantlayın. Trakeostomi kanülü balonlu silikon veya plastik kanül ise, hasta solunum cihazından banyo süresince ayrılabiliyor ise, kanül hava girişinden soluk borusuna su kaçmaması için 1 adet kateter mount (körüklü kısa ara hortum kullanılabilir. Kateter mount Trakeostomi kanülüne takılır ve açık ucu aşağıya doğru gelecek şekilde bırakılır. Böylece duş sırasında soluk borusuna su kaçmaz.

Ventilatöre bağlı hastalar da Ventilator ile banyo yapabilir. Hasta devresinde basınçlı hava olduğu için hortum içine veya trakeostomi kanülü kenarından nefes borusuna su kaçma ihtimali yoktur. Ventilatöre su sıçramamasına dikkat etmek gerekiyor. Üzerine havlu örtebilirsiniz. Cihazın arkasında Hava alma yerini kapatmayın!

TRAKEOTOMİ NEDİR?

Trakeotomi, boyuna, nefes borusunun (Trakea) 2.ve 3. kıkırdak halkaları arasından bir delik açılarak plastik bir kanül yerleştirilip hava yolu açıklığının sürekli olarak sağlandığı bir cerrahi işlemdir. Çok çeşitli durumlarda acil veya planlı olarak uygulanabilen bir yöntemdir. Trakeotomi geçici olarak açılıp kapatılabileceği gibi altta yatan hastalığa göre kalıcı olabilir.

Açılan deliğe “trakeostomi kanulü” yerleştirilerek havayolu açıklığı sağlanır. Bu kanüllerin temizliği önemlidir. Kanülün özelliğine göre değişmekle bereber genellikle 1 ay aralıklarla sağlık personelleri tarafından değiştirilir. Bazı kanüllerde iç içe geçen 2 kanül bulunur. Böylece hasta veya yakını iç kanülü çıkarıp temizledikten sonra tekrar esas kanülün içine yerleştirebilir. Trakeotomili hastalar tek kullanımlık aspirasyon kanülleri ve ev tipi aspiratörler yardımıyla balgamlarını hava yollarından temizleyebilirler ancak çoğu zaman bakımları için bir başkasına ihtiyaç duyarlar.

Trakeotomi, hava yolunu koruyamayan nörolojik hastalıklarda, sürekli mekanik ventilatör desteğine ihtiyaç duyan ileri evre kronik solunum yetmezliğinde, üst hava yollarında tümör, yabancı cisim gibi tıkanıklığa yola açan durumlar ve bunun gibi pek çok nedenle açılabilir.

Yutma fonksiyonları iyi olan hastalar ağızdan yemek yiyebilirler. Kanül, ses tellerinin altına yerleştirildiğinden trakeotomili hastalar konuşamazlar. Ancak uygun olan hastalarda özel kanül veya kapaklar yardımıyla konuşma sağlanabilir.


Trakeotomi açılan hastaların hayata katılabilirliği esas olarak altta yatan hastalığa bağlıdır. Örneğin trakeotomi açılan ileri evre kronik solunum yetmezliği olan KOAH’lı hastalar uzun dönemde daha fazla kendine yetebilen duruma gelebilirler. Trakeotomi açılan her hastada pulmoner rehabilitasyonun büyük önemi vardır.

Trakeotomi genel olarak güvenli bir yöntem olmakla beraber her işlemin olduğu gibi komplikasyonları vardır. Trakeal darlık, kanama, tıkanma, nefes borusu ile yemek borusunun birleşmesi (trakeoösefagial fistül) bunlardan bazılarıdır.

 Kaynak: http://www.toraks.org.tr/halk/News.aspx?detail=4615

Trakeostomi ameliyatı hazırlık

Trakeostomi kanülü: 
Ameliyat sırasında yerleştirilen kanül ölçülerine doktor karar verir.
İlk yerleştirilen kanül genellikle 1 ay sonra değişecektir.
İlk yerleştirilen kanülün marka, model ve ölçülerini bilmek iyi olur. Sonraki kanül için muadili bulmak kolay olur.
Solunum cihazı: 
Sgk deposunda cihaz bakımı, temizliği yapılmıyor!  Size verilecek cihazın teknik servisi ile konuşun.
Cihaz bataryası ortalama 2-3 saat gidiyor. İkinci el cihazların batarya süresini öğrenin.
Eğer hasta cihaza uyum sağlamazsa başka cihaz sgk dan deneme hakkınız var. Dr rapor yazıyor.
Sgk da cihaz yoksa "mevcut değildir"  raporu yazar. Dışarıdan dilediğiniz solunum cihazı alabilirsiniz. 9720 tl sgk karşılıyor.
En iyi  cihaz olsa da baen hasta uyum sağlayamaz normaldir.
Dünyada ünlü, Türkiye’de ciddi teknik servis ağı olan cihaz markaları
Weinman
Covidien
Resmed
Philips respironics
Hoffrichter

Trakeostomi deliği kenarında et oluşması (Granülasyon)

Trakeostomi ameliyatı olanlarda bir süre sonra kanül etrafında bir çeşit doku parçası oluşur. Buna granülasyon dokusu deniyor. Bu çok normaldir vücudun doğal bir tepkisidir. Korkulacak bir şey yok. Çok fazla merhem, ilaç karışık şeyler kullanmayın. Sadece Batikon ile temizleyip çok az bepanten plus krem ile gazlı bez kapatın. Kendi kendine küçülmezse uygun zamanda Kbb doktoru evde gümüş nitrat çubukla fazla dokuyu temizler. Kendiniz de yapabilirsiniz fakat trakeostomi deliğinin hasar görmemesi gerekiyor çünkü orada cilt altında nefes borusunun kıkırdak halkaları var.

Zatüre, yoğun bakım, eve Ventilator ile dönüş...

 Zatüre nedeniyle hastaneye yatan hastalar hakkında: 
Als hastaları genellikle yoğun bakıma Zatüre nedeniyle yatırılır
Zatüre Akciğer iltihabıdır. Yani nefes alabilse de Akciğer dokusu iltihabı olduğu için Oksijen - co2 değişimi yapılamaz. Şiddetli nefes darlığı, kanda biriken co2 nedeniyle hastanın durumu ciddidir. 
Bu nedenle yoğun bakımda tedavi gerekecektir. 
Basınçlı solunum sağlayabilmek için acilen endotrakeal tüp takılır. Hastaya ağızdan nefes borusuna bir hortum yerleştirilir. Bu yolla solunum sağlanır.
Hızlı ve yüksek doz Antibiyotik ve nefes açıcı ilaçlar verilir. Kendi balgamını atamayan hasta boğazındaki hortumdan aspirasyon yapılır akciğer içinde biriken iltihaplı sıvı temizlenir.
Beslenmesi için serum desteği, kalp krizi önlemek için çeşitli ilaçlar verilir. Burundan mideye nazogastrik sonda takılır.
Akciğerdeki zatürenin iyileşmesi beklenir. 
***
Hasta iyileşirken kendi başına nefes almaya başladıysa trakeostomi gerekmeyebilir. Fakat yoğun bakıma Zatüre nedeniyle yatan ALS hastaları genellikle spontan solunum olsa da solunum kasları zayıfladığından dolayı Ventilator ihtiyacı oluyor. Bu durumda trakeostomi ameliyatı yapılır.
Trakeostomi ameliyatı sonrasında hastanın ağzından yerleştirilmiş olan tüp çıkarılır, trakeostomi tüpü yoluyla solunum cihazına bağlanır. Önce hastanenin solunum cihazı ile nefes alır. Daha sonra ev tipi mekanik ventilatör için rapor yazılır, hasta yakını Sgk gider. Sgk elinde varsa ücretsiz olarak ikinci el solunum cihazı verir. Yoksa hasta yakını kendisi dışarıdan beğendiği cihazı alı. Sgk fatura tutarının 9000 tl geri öder.
Cihazı hastanede Dr solunum cihazı değerleri cihaza girilir Teknik servis eleman) hasta yeni cihaza alışmaya çalışır. Alışmazsa başka firma, marka vs deneyebilir.
Yoğun bakımda cihaza alışan hasta servise çıkarılır. Orada hasta yakınına aspirasyon vs eğitimi verilir. Durumu stabil olunca eve taburcu edilir.
Evde Trakeostomi + ventilatör ile yaşayan hastaların bakımı: 
http://turkals.blogspot.com.tr/…/trakeostomi-bakimi-ve-soru…
Acil Eylem planı: 
http://turkals.blogspot.com.tr/2010/…/hasta-deneyimleri.html
Hastaneden eve taburcu olan hastalar: 
http://turkals.blogspot.com.tr/search/label/taburcu

Trakeostomi ameliyatı hakkında

Trakeostomi, ana nefes borusu (trakea)nun önünde bir delik oluşturup bu delik içinden yerleştirilecek bir tüp ile hastaya nefes alacağı bir yol veya solunum desteği sağlanması işlemidir.

Üst solunum yollarında darlık ya da tıkanma olması, bilinç zayıflaması nedeniyle bir hastanın kendi kendine nefes alaması, kalıcı veya uzun süreli olarak dışarıdan solunum cihazı (mekanik ventilatör) ile solunum desteği verilmesi gereken durumlara bağlı oluşabilecek olumsuzlukları engellemek için uygulanır. Ayrıca soluk borusuna takılan tüplerin, ağız veya burundan uygulanmasında güçlük/imkansızlık yaşanan durumlarında acil olarak uygulanabilir. Acil durumlarda uygulanması gereken trakeostomi için sizden onam alınmayabilir.

Trakeostomi sayesinde üst solunum yolundaki yapıların korunması, sekresyonların temizlenmesi, akciğerlere daha fazla hava ve oksijen verilebilmesi mümkün olur. Hastalara yoğun bakım ünitesi dışında da bakım imkanı sağlanmasına yardımcı olur. Trakeostomi uygulamasına gereksinim duyulan hastalığın tedavisi sona erdiğinde, trakeostomi tüpü çıkarılır ve oluşan delik hızla kapanır.

İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar

Hastanın nefes alması mümkün olamayabilir. Bazı hastalarda, ağızdan nefes borusunun içine konan tüp nedeniyle nefes borusunda kalıcı darlık, iltihaplanma ya da önemli kanamalar oluşabilir. Balgam temizliği yeterli olarak yapılamaz ve solunum sıkıntısı riski artar.
İşlemin alternatifi: Hasta ağızdan konacak bir tüple solutulabilir (mümkün olan durumlarda) ancak uzun süre kaldığında bu tüpün neden olacağı riskler daha fazladır (nefes borusunda daralma, kanama, iltihaplanma vs). Üstelik bu yol hasta için her zaman güvenilebilir bir yol değildir. Hasta ağzını kullanamadığından ağız hijyeni bozulur, bu da iltihaplanmalara neden olabilir. Hastanın yemek yemesi de mümkün olmaz.

Bazı hastalarda, hastanın durumunun ve şartların uygun olması halinde cerrahi bir kesi yerine küçük bir kesi ve genişletme yoluyla da trakeostomi işlemi yapılabilir.

Ameliyattan önce: Bir hekim size ve/veya yakınınıza, Veli ya da yasal vâsisinize ne yapılacağını anlatacak ve bir aydınlatılmış onam formu imzalatacaktır. Bu, tüm işlemi anladığınızdan emin olmak için gereklidir. Eğer herhangi bir soru ya da kaygınız varsa, lütfen çekinmeden sorunuz. Ancak, size yapılması planlanan tanısal veya tedaviye yönelik ameliyat ve uygulamaların, ameliyat öncesinde veya sırasında, önceden planlanmayan tıbbi durumların ortaya çıkması nedeniyle tamamlanamayabileceğini, birden fazla seansta gerçekleştirilebileceğini veya hiç uygulanmayabileceğini bilmeniz gerekir.
Ameliyat süreci: İşlem genellikle genel, bazen de lokal anestezi altında yapılır. İşlem daha önceden planlanmış ve genel anestezi altında yapılmasına karar verilmiş ise, anesteziye ilişkin bilgi ve olası riskler ilgili uzman tarafından size ayrıntılı olarak anlatılacak ve ayrı bir onam formu imzalatılacaktır.

Girişim, hastanın durumuna bağlı olarak hasta başında ya da ameliyathanede gerçekleştirilecektir. Boyundan yapılacak bir kesi ile nefes borusuna ulaşılır. Nefes borusunun ön yüzünde bir delik oluşturulur ve bu delikten nefes borusunun içine bir tüp yerleştirilir. İşlem yaklaşık yarım saat sürer.
Planlanan işlem sırasında, beklenmeyen veya istenmeyen bazı durumlarla karşılaşabilir. Böyle bir durumda, sizin sağlığınız için en uygunu olması şartıyla ek girişimler yapılabilir.

Kaynak: 

Trakea-özofageal fistül

Trakeotomi ameliyatı olanlarda kanül balonu basıncı önemli!
Uzun süreli yüksek balon basıncı, nefes borusu cidarına hasar verebilir. 

Pratikte balon basıncı şöyle ayarlanır: Ağızdan, burundan hava kaçağı olmayacak kadar şişirilir. Kulak memesi yumuşaklığında olması gerekiyor. 

Eğer mümkünse arada balon indirin, bir süre bekleyin (bazı hastalarımız solunum cihazı hava basıncından rahatsız olabilir, dikkat!) tekrar şişirin. 

Ayrıca piyasada balon basıncı ayarlamak için satılan kaf regülatör var. 

Uzun süreli trakeotomi kanülü kullanan hastalarda balon basıncı yüksek olursa Trakea-özofageal fistül (Yemek borusu ve soluk borusu arasında delik) meydana gelir. Balon şişirilse de hırıltı olur. İlk belirtisi sıklıkla beslenme veya mide içeriğinin aspirasyonu sonucu aniden trakeal sekresyonda artışıdır. Semptomlar ve belirtiler sıvı alımı ve beslenme  sırasında öksürük,  ateş, pnömoni  ve göğüs ağrısıdır. Midedeki gıdaların nefes borusuna kaçmasına neden olur. Ameliyattan başka çare yoktur. Zor bir ameliyattır...

Trakeotomi  tüp kafı 2-12 mmHg volumle şişirilir ve 20 mmHg geçmeyecek şekilde basınç uygulanır.
Trakeo özefageal fistül  tedavisi:  fistül olmuş olan bölgenin ameliyatla onarılması gerekiyor. Ancak riskli ve başarı oranı düşük bir ameliyattır. Değişik Trakeostomi kanülleri kullanılır bazen deliğin kendiliğinden onarılması beklenebilir.

http://endoskopi.tgv.org.tr/journal/14/pdf/140.pdf

ALS hastalığında 1 adım önde olmak

ALS hastalığı herkeste aynı şekilde gitmese de ilerleyici bir hastalıktır. Zamanında gerekli yaşamsal destek verilirse ALS hastaları uzun süre yaşayabiliyorlar. Sorunlar ortaya çıkmadan önce hazırlıklı olmak, ilerleyici bir hastalıkta en önemli konudur.

Genellikle ALS hastalığında gidiş şöyle oluyor:
1- kilo kaybı, kas güçsüzlüğü, düşme vs, depresyon
2- Yutma güçlüğü, soluk borusuna gıda, sıvı kaçması
3- Diyafram tutulumu, co2 yüksekligi, o2 azalması, yetersiz öksürük, Uyku problemi, gündüz uyuklama
4- enfeksiyon! > Acil Servis > hastaneye yatış
5- Bağışıklık sisteminin zayıflaması
6- Komplikasyonlar, beklenmeyen tıbbi sorunlar

Çözüm:  
1 adım önde olmak, 1 numaralı maddede peg, 2-3 numaralı maddede trakeostomi

Not:
ALS hastalarında Tiroid hastalığı da bir arada olabilir. Tiroid testi yaptırmak gerekiyor
Bazı kanser türleri, ALS benzeri belirtiler verebilir. (Paraneoplastik sendrom)

Danimarka’da ALS hastalığı ile mücadele eden Erol Çetin ölüme terkedildi.

Danimarka’nın Odense şehrinde ALS hastalığı ile mücadele eden Erol Çetin ölüme terkedildi.

Solunum güçlüğü nedeniyle hastaneye başvuran Erol Çetin, trakeostomi ameliyatı gerektiğini fakat bakım masraflarının çok yüksek olduğu gerekçesiyle ameliyat edilmedi. Morfin reçetesi verilerek evinde ölmesinin daha iyi olacağı söylendi.

Erol Çetin için neden yaşama hakkı verilmediği bilinmiyor. Kızı Dilan Çetin ile kardeşi Yüksel Çetin, yaşadıkları olay karşısında çaresiz kaldıklarını ve özel ambulans uçağı ile hastayı İstanbul’a götürüp yaşatmaya çalışacaklarını ifade ettiler.

ALS-MNH Derneği ile görüşen aile, Erol Çetin'i ambulans uçakla İstanbul’da Bağcılar hastanesine getirdiler. Nefes alabilmesi için nefes borusuna trakeostomi ameliyatı yapılan ventilatöre bağlanan hastanın ve ailesinin yüzü gülüyor.

Danimarka, ALS hastaları için dünyanın en yüksek yaşam kalitesini sunuyor. Danimarka’da trakeostomi ve solunum cihazına bağlı pek çok Danimarkalı ALS hastası var. Danimarka'da 35 yıl çalışmış bir Türk vatandaşına Neden böyle bir uygulama yapıldığı bilinmiyor.  Danimarka'da Çetin ailesi için bir de yardım kampanyasının başlatıldığı öğrenildi. 

http://www.corumdosthaber.net/haber/1691/danimarkali-doktorlar-corumlu-gurbetciyi-olume-terk-etti.html

Danimarka Televizyon kanalı TV2 haberlerde olaya yer verdi. 

http://nyhederne.tv2.dk/2015-12-27-datter-til-svigtet-als-patient-et-menneskeliv-burde-ikke-vaere-saa-billigt

Trakeostomi deliği kapatılır mı?

Trakeostomi ameliyatı geri dönüşü olan cerrahi bir işlemdir. Solunum desteği gerektiren pek çok neden olabilir. Özellikle ağız-burundan nefes almanın mümkün olmadığı durumlarda trakeotomi ameliyatı hayat kurtarıcı bir işlemdir.  

Aşağıdaki nedenlerden dolayı trakeostomi ameliyatı gerekebilir. 

• Hava yolu tıkanması 
• Akut solunum yolu ödemi
• Allerjik durumlar
• Acil Nörolojik durumlar
• Uzun süreli entübasyon 
• Bazı Kas Hastalıkları 
• SMA, ALS gibi Motor Nöron hastalıkları
• Son zamanlarda Covid19 enfeksiyonu 

Hasta kendisi solunum yaptığında, havayolu tıkanıklığı açıldığında, merkezi sinir sisteminde solunum merkezi tekrar iyileştiğinde trakeostomi deliği kapatılabilir. 

Bu blogda daha çok ALS hastalığı ile ilgili solunum problemleri ve trakeostomi sözkonusu olduğu için trakeostomi ameliyatı sonrasında ALS hastaları ömür boyu trakeostomi yoluyla ve solunum cihazı desteği ile nefes almaya devam ederler. 

Diğer durumlarda trakeostomi gerektiren durum ortadan kalktığında trakeostomi deliği kapatılabilir ve hasta ağız, burun yoluyla solunum yapmaya başlar.  

Doktorunuz size bilgi verecektir. 

Aşağıdaki Konuşma Facebook ortamından alınmıştır. Hastaların bilgi birikimi karşısında etkilenmemek mümkün değil. Sevindirici!

Soru: Iyi aksamlar ben ..... . Bisey danısmak istiyorum sizlere. Babamin hastaligina teshis konulali 5 sene oluyo. Daha oncesi kesinlikle vardir ama bilmiyoruz tabiki. 2015 ocak ayina kadar babamda trakeostami felan yoktu taaki zature olana kadar. Elleri ayaklari oynamiyodu ama nefesini alabiliyodu. 1 aylik yogum bakim surecinden sonra eve getirdik. Yaklasik 1 ayda evde kullandi ventilator cihazini felan. Ama 1 ay sonra makineden ayirmaya calistik ve ayirdik. Gunduzleri kndi konusma kanulu ile duruyo makinesiz. Geceleri emniyet amacli makineye bagliyoruz ama cogu kez kendi makinesiz uyudu. Uyuyabiliyo yani. Simdi bunca anlattiklarimdan sonra asıl konu. Babam trakeostamiyi kapatmak istiyo gerek yok kendim nefes alabiliyorum zaten erkenden bunca iskenceye aspireye felan ne gerek var diyo. Yemegini yiyebiliyo nefesde alabiliyo. Eger kapatmak istersek nasil bi yol izleyelim yada kapattiralimmi trakeostamiyi. Bilemiyoruz kendisi cok istiyo. Simdiden cok cok sagolun..

V:  Öncelikle geçmiş olsun. Sizi üzmek istemem ama hastamızın emniyeti için trekestomi kalması yararına olacaktır. İlerleyen zamanlarda (tabi ne kadar uzun veya kısa olur bilemem) mutlaka tekrar ihtiyaç duyulacaktır. Diyafram da bir kastan ibaret olduğu için mutlak suretle zayıflayacaktır. Buda solunumu güçlendirecektir. Kaldı ki hastalarımız çok sık enfeksiyona yakalanmakta. Yapacağınız antibiyotık tedavisine ek aspireler enfeksiyonun giderilmesinde büyük rol oynamaktadır. Herhangi bir atak durumunda yine treka hayat kurtarıcı olabilir. Hastalığımız da seyri de belli. Tekrar aynı işlemi ikinci kez yaptırmak ne derece doğru olur bilemiyorum. Hastalığın uzmanı Değilim, kişisel görüşlerimi paylaştım sizinle. Umarım Hastamız çok daha sevındırıcı ve umutlu haberlerle yaşamına devam edip şifasını bulur. Geçmiş olsun.

M:  risk almayın bence tükürük balgam ne zaman sorun yaratacak belli değil sonuçta. Bir gün acil aspire gereken durumda ne yapacaksınız.Zaten 1 ay yoğun bakım gibi zorlu bir süreci atlatmışsınız.Allah şifasını versin ancak benim fikrim hasta güvenliği için kapatmayın.Geçmiş olsun

S: Geçmiş olsun, sakın kapatırmayın, doktorunuzla konuşup gümüş kanül taktırın, cihazdan ayrılır ama aspire gerekirse aspire edebilirsiniz.

K:  bizde senin yasadigin evreden gectik sakin kapatmayin balgam kurudugu zaman tikanma riski var aspireye çok ihtiyaciniz olacak