Trakeostomi ve konuşma

Trakeotomi (nefes borusuna delik) açılan hastalarda konuşma nasıl olacak? 

Dikkat! Trakeotomi ameliyatı sonrasında "konuşma kanülü almadan önce bu yazıyı okuyunuz. 

ALS hastası, trakeostomi öncesi zaten konuşma yeteneğini kaybetmiş ise (Bulber başlayan ALS de konuşma ve yutma erken bozulur) trakeostomi sonrası da konuşamaz.

Konuşmanın olabilmesi için;
1- Ses telleri sağlam ve hastalıktan etkilenmemiş olması ,
2- Ses tellerinin arasından yeterli basınçta hava geçiyor olması,
2- Harflerin seslendirilebilmesi (dil, yanak, dudak kasları sağlam olmalıdır)

ALS hastalığında konuşma bozukluğu neden olur? 

ALS hastalarında ilerleyen dönemde belki de en yıkıcı olan kayıp konuşma yeteneğini kaybetme ihtimalidir.

Konuşma, insanın en yüksek entelektüel yeteneklerinden biridir. Beyinde konuşma merkezi (Broca) tarafından düşünceler elektrik uyarılarına dönüştürülür.  Konuşmanın gerçekleşmesi için ses telleri, yeterli solunum basıncı, dil, yanak, dudak ve damak kaslarının uyum içinde çalışması gerekiyor. ALS hastalığının bulber başlayan türünde konuşma bozukluğu erken dönemde başlıyor. Bunun nedeni, bulbus adı verilen beyin ile omurilik arasında yer alan bölgenin hastalıktan etkilenmesidir.  Bu bölgede konuşma için gerekli olan kasları çalıştıran merkezler vardır. Solunumu ve yutmayı kontrol eden sinirler de bu bölgededir.

Mevcut tıbbi ve rehabilitasyon teknolojileri bu  ilerleyici kayıpları önlemek için bir çözüm getiremiyor. Buna rağmen konuşmayı telafi edici stratejiler vardır. AAC (augmentative assistive communication) veya ADİS (Alternatif destekleyici iletişim sistemleri)  yardımcı teknoloji ürünleri ve teknikleri kullanarak iletişim kurma becerilerini korumak için ALS li kişilere yardımcı olabilir.

Ses bankası ve ses klonlama hakkında bilgi için tıklayınız 

Bulber tutulumlu ALS de konuşma anlaşılırlığı azalmaya başladığında konuşma yeteneğini rehabilite etmek yerine iletişimi sağlayacak diğer yöntemlere odaklanmak gerektiği üzerinde duruluyor (Yorkston, Miller & Strand, 1995)  Doğrudan konuşmaya müdahale etmek bir dizi nedenden  dolayı tavsiye edilmez.

Öncelikle, konuşma egzersizleri yorucu olacağı için  nörolojik kötüleşmeyi hızlandırabilir.  İkinci olarak da egzersizler sonucunda belirli bir fayda görülmeyince hasta cesaretini yitirebilir, psikolojik açıdan travma yaşayabilir.

Hasta, trakeotomi  öncesinde konuşma yeteneğini kaybetmediyse, trakeotomi sonrası yine konuşabilir. Ancak ALS hastalığının ilerleyici olduğunu unutmamak gerekiyor. Konuşma yeteneği de zamanla kaybedilecektir.

Eğer trakeostomi sonrasında hasta kendisi nefes alabiliyorsa, solunum cihazına gerek olmadıysa aşağıdaki pratik bilgiler işinize yarayabilir.

1. Hastane ortamında ağız içi sekresyonu aspire edildikten sonra trakeostomi kanül balonu söndürülüp kanül dış kısmı tıpa yada parmakla kapatılıp hastanın konuşması için egzersizler yaptırılır. İşlem sırasında nazal oksijen ihtiyacı olan hastaya verilir.

2. Trakeostomi önüne takılan özel tek yönlü hava girişine izin veren çıkışına izin vermeyen konuşma kapakları (valf)  ile de konuşması sağlanabilir. (Bu kanülleri kullanabilmek için öncelikle 1 nolu maddede sözedilen konuşma egzersizleri başarılı olması gerekiyor. )

Konuşma valfleri hakkında bilgi için tıklayınız 

3. Konuşma özelliği olan kanüller : 

Konuşma için gerekli şartlar uygun olan hastalar, trakeostomi öncesinde konuşması anlaşılır seviyede ise trakeostomi sonrasında da bu kanülleri kullanarak konuşabilir. Öncelikle  yukarıdaki 1 nolu maddede sözedilen konuşma için gerekli koşullar uygun ve egzersizlerin başarılı olması gerekiyor.  

Bu kanüller diğer kaflı (balonlu) kanüllerden  farklıdır. Fenestreli kanül olarak biliniyor. Bu kanüllerde pakette trakeostomi kanülü ile birlikte 2 adet iç kanül vardır.  Bir tanesi delikli, diğeri deliksizdir. Konuşma için delikli iç kanül kullanılır. Gece uyku öncesinde deliksiz iç kanül kullanılır. 

Solunum cihazına bağlı hastalarda da gerekli konuşma koşulları mevcut ise kullanıyor. 

Solunum cihazına bağlı hastalar için: 

Solunum cihazına bağlamak için kullanılan trakeotomi kanülü balonlu (cuff) kanüldür. Kanülün balonunu indirdiğiniz zaman, ventilatorden gelen hava, hem soluk borusundan akciğere hem de gırtlaktan ses tellerinden geçerek (ses üretmek için ses tellerinden havanın geçmesi gerekiyor) hastanın ağzından burnundan çıkar. Henüz genizde bu kontrolu yapmak zordur. Bu nedenle ilk birkaç hafta balonun şişik kalması tavsiye edilir.

Arada  balonu indirin, konuşma varsa hasta konuşabildiğini farkeder. Eğer rahatsız oluyor ise balonu tekrar şişirin. Konuşabiliyor ise gündüz balon inik, geceleri balon şişik kalsın. Kanülün zaten boyun bandı var, çıkması zor. Dışarıdaki balon, içerideki balon ile bağlantılıdır. Yani iç balonun ne kadar şiş olduğunu dış balonun kıvamından anlayabiliriz.

Kişisel deneyim: 

Bana da ilk Trakeostomi yapıldığı zaman doktorlar aynı şeyi söylediler, balon şişik kalsın dediler. Yoğun bakımda yatarken ağızdan beslenme olup olmadığını kontrol etmek için meyve suyu verdiler, yutma güçlüğü olmadığı anlaşıldı. Daha sonra bir hemşire trakeostomi balonunu yavaşça indirdi ( balonun sibop kısmına bir enjektör yerleştirdi, havayı boşalttı)  ben konuşabildiğimi farkettim ve çok sevindim.

Ventilatör seçimi: Konuşmasını kaybetmemiş ALS hastaları veya diğer trakeotomi yapılan hastalar, kas hastaları, SMA  hastaları, kanül balonu indirince konuşabilir. (Eğer yutma güçlüğü yoksa!)

Daha iyi bir konuşma için konuşma sırasında hava basıncı destekleyen solunum cihazı kullanmalıdır.

Eğer balon indirildiğinde rahatsız olmuyorsa sesi daha yükseltmek için konuşma valfleri, fenestreli kanül vs kullanabilir.

ALS- Hastalığı ilerleyici bir hastalık olduğu için hastalar zaman içinde konuşma yeteneğini de kaybedebilir. Ayrıca alarm değerleri gözden geçirilmelidir . Cihaz konuşma sırasında hava kaçağı alarmı verebilir.

Trakeostomi sonrasında konuşmayı başarabilen hastalar, trakeostomi kafını bütün gün indirip konuşabilir mi? 

Sözkonusu ALS hastalığı olduğunda ilerleyen dönemlerinde konuşma yeteneği de kaybediliyor. O zamana kadar aşağıdaki durumlara dikkat etmek gerekiyor: 

Konuşmanın nasıl gideceği hastaya göre değişiyor. Solunum cihazına bağlı hastalarda, eğer kaf sönük iken solunum cihazından gelen basınçlı havayı ağızdan burundan kaçmayacak şekilde geniz bölgesinde kontrol edebiliyor ise sorun olmuyor. Kontrol edemiyor ise boğazından kaçak yapabilir ve rahatsızlık verir. Kaçak nedeniyle Oksijen satürasyonu düşebilir. Bu durumda kaf şişirilmeli. Yutma güçlüğü olan hastalarda  Kafın şişik olması gerekiyor çünkü ağızda biriken tükrük, balgam soluk borusuna kaçabilir. 

Yukarıda sözettiğim gibi, yutma güçlüğü (su içerken gıcık öksürük vs) yoksa ve solunum cihazından gelen havayı konuşma sırasında kontrol edebiliyorsa bütün gün kaf sönük kalabilir. 

Uyku sırasında mutlaka kaf şişirilmelidir. Çünkü uyku sırasında geniz kontrolü yapılamaz, cihazdan gelen basınçlı hava ağızdan burundan kaçak yapar, rahatsızlık verebilir ve Oksijen satürasyonu düşmeye başlar.