Trakeostomi tüpleri ile ilgili bilgilendirici bir video

Youtube  kanalını izlemenizi öneririm. 

Ayarlardan Türkçe altyazı seçeneği var. 

Trakeostomi kanül değişimi hakkında

Trakeostomi kanül değimi ve patlak balon hakkında:

Herhangi bir firmanın bir ürünü konusunda iyi veya kötü yorum yapılabilir. Fakat firmaya cevap hakkı doğacak ve sonu gelmeyecek tartışmalardan kaçınmamız gerekiyor.

Örneğin trakeostomi kanülü alınmış, balonu patlamış. Burada balon fabrika hasarlı mı, uygulama sorunu mu? ölçü sorunu mu vs  (her markanın ölçüleri, balon basıncı, çapı farklıdır, zaman içinde soluk borusu çapı değişebilir) karar verecek durumda olamıyoruz.  Eğer balon fabrika hasarlı ise genellikle doktor kanülü değiştirirken bunu anlayacaktır.  Bu durumda bir not yazabilir, firma bunu telafi edecektir.  Bunun dışında herşey karşılıklı polemik yaratır.

Şahsi tavsiyem, kanülü değiştirmeden önce balonunu şişirerek test etmektir. 

Patlama sebebi genellikle kanülün balon çapının soluk borusundan küçük olmasıdır. Hava kaçağı olmasın derken fazla hava basılıyor ve patlıyor. Bu nedenle kullandığınız markayı değiştirirken muadilini bulmak gerekiyor. Çok ender olarak trakeostomi kullanan hastalarda bir süre sonra soluk borusu gevşekliği veya kanül balonu bası yaptığı yerde çap değişikliği olabilir. Bu durumda her zaman kullandığınız kanül kaçak yapabilir.

http://rc.rcjournal.com/content/59/6/956

İç kanülü olan trakeostomi kanülleri nasıl kullanılır?

Bu tür kanüller yedek iç kanül ile gelir. Bazen trakeostomi kanülü iç cidarı kuru balgam artıkları ile tıkanır. Bu durumda iç kanül uygun şekilde saat yönünün tersine hafif çevrilerek kilidi açılır, çıkarılır. Yedek kanül takılır. Çıkarılan kanül ılık suda bir kabın içinde bekletilip gerekirse fırçası ile içi temizlenir. Durulanır. Savlon veya benzeri antiseptik solusyonda 10 dakika bekletip tekrar durulanır. Temiz bir kutuda saklanır.

Trakeostomi Tüpleri (kanülleri)

Bir trakeostomi tüpünün (kanül ile aynı anlamda)  ana bileşenleri tasarım aralığı boyunca evrenseldir. Tüp gövdesi yay şeklinde ve tek bir kanül veya çift kanül (iç ve dış) trakeostomi tüpü olarak tasarlanmıştır. Pozitif basınçlı havalandırmayı kolaylaştırmak ve aspirasyon riskini azaltmak için hava geçirmez bir balon olabilir. Ameliyatta veya değişim sırasında kolay yerleştirmek için bir kılavuz ile birlikte verilir. Boyun bağı, trakeostomi tüpünün sabitlenmesine ve konumunun stabilize edilmesine yardımcı olur.

Trakeostomi tüp boyutları

Trakeanın uzunluğu ve çapı kabaca bireyin büyüklüğü ile orantılıdır. Bir trakeostomi tüpü, üreticilerin "boyutları" ndan ziyade hastanın durumuna göre dış çapa, iç çapa ve uzunluğa göre seçilmelidir. Bu ölçüler, üreticiler arasında standardize edilmemiştir. Yani bir üreticiden bir "8 numara", başka bir "8 numara" göre farklı boyutlara sahip olma ihtimali yüksektir.

Tracheostomy tube dimensions

	ID without inner cannula	ID with inner cannula	Outside diameter	Length
Shiley LPC	n/a	7.6mm	12.2mm	81mm
Shiley DCT	n/a	7.6mm	12.2mm	79mm
Tracoe twist	n/a	8.0mm	11.4mm	76mm
Portex Blue Line Ultra	8.0mm	6.5mm	11.9mm	75.5mm

Trakeostomi tüpünün dış çapı trakeal çapın yaklaşık 2 / 3'ünden 3 / 4'e kadar olmalıdır. Genel bir kural olarak yetişkin kadınların çoğuna 10 mm'lik bir dış çapa sahip bir tüp yerleştirirken, 11 mm'lik bir dış çap çoğu yetişkin erkek için uygundur. Trakeal duvara travmayı ve uzun vadeli komplikasyonları en aza indirmek için tüp gerekenden daha geniş olmamalıdır.

Trakeostomi borusunun iç çapı, spontan solunum yapan bir hastada nefes alma işini ve ventilatörden kesilme sürecini etkiler. Trakeostomi tüpünün iç çapını kontrol ederken özel dikkat gösterilmelidir. İç kanül yerinde olacak şekilde çift kanül tüpü söz konusu olduğunda, ambalajdaki gösterilen iç çap bu durumu yansıtabilir veya yansıtmayabilir ve beklenenden çok daha küçük olabilir. Boyut belirleme için Uluslararası Standartlar Organizasyon Sistemine uygun olarak, 15mm bağlantı parçası dış kanülün bir parçası olduğundan, üretici isteğe bağlı olarak iç kanülün iç çapını belirtmekle yükümlü değildir.

Bir trakeostomi tüpünün ideal uzunluğu tüp ucu karinalardan birkaç santimetre yukarıda olacak şekildedir. Çok kısa olan bir tüp, zayıf konumlandırma nedeniyle kazara dekannülasyon veya kısmi hava yolu obstrüksiyonu riski taşır. Çok uzun olan bir tüp, karina üzerine çarpıp rahatsızlık ve öksürmeye neden olabilir.

Trakeostomi tüpü hastanın boynuna sıkıca sabitlenmelidir. Trakeal yaralanma ve kazara dekanülasyon riski oluşturan sebepler gözlenmeli, tüp üzerindeki baskıyı azaltmak için vantilatör boruları desteklenmelidir.

Tekli ve Çiftli kanüllü trakeostomi tüpleri

Havayla şişirilmiş balonlu fenestrasyonsuz tek bir kanül tüpü, kritik hastalık sırasında geçici trakeostomi gerektiren erişkin hastaların çoğuna uygundur.

İkili kanül tüpleri, iç kanül tıkanma durumunda çabucak çıkarılabilir ve bu nedenle Yoğun Bakım Ünitesinden taburcu olduktan sonra trakeostomi tüpü kullanmaya devam eden hastalar için daha güvenlidir.

Bu hastalarla ilgilendiren personel, bu tüplerin tasarımı ve işlevi konusunda bilgili olmalıdır. Bir trakeostomi tüpünün türü ve boyutu, hastanın durumu değiştikçe sürekli olarak gözden geçirilmelidir. Seslendirme ve konforu optimize etmek için çok çeşitli özel tüpler kullanılır.

Fentestrasyonlu tüpler ventilasyondan ayrılma aşamasındaki hastalar için düşünülür, çünkü konuşmayı kolaylaştırır ve fenestrasyon olmayan tüplere kıyasla konuşurken nefes alma yükünü azaltırlar.

Dikkat! ALS hastalarında konuşma bozukluğu farklı nedenlerle olduğu için her ALS hastası trakeotomi ameliyatı sonrasında fenestreli tüp kullanılsa bile konuşamayabilir. Trakeostomi sonrasında balon indirildiğinde anlaşılır seviyede konuşabilen hastalarda fenestreli trakeostomi tüpü önerilebilir.

Balonlu (cuffed) trakeostomi tüpleri

Trakeal yaralanma riskini azaltmak için, balon yönetiminde minimal kapama volümüne özen gösterilmesi gereklidir. Dikkatli bir şişirme tekniği içermeli ve şişirme hacminin ve manşon basıncının izlenmesi gereklidir. Trakeal duvar hasarı ve aspirasyon riskini en aza indirgemek için balon basıncı 25-34 cmH2O arasında, ancak tercihen bu aralığın alt sınırında muhafaza edilmelidir. Çoğu hasta için balon yavaş yavaş şişirirken hastanın boğazından helen basınçlı havanın kesildiği basınç muhafaza edilmelidir. Aşırı şişirmek balonun patlamasına neden olabilir.

Standart ve daha uzun boylu trakeostomi tüpleri

Trakeostomi tüpleri hem standart hem de daha uzun boylarda mevcuttur. Standart uzunluklu tüpler genellikle normal hava yolu anatomisine sahip hastalarda kullanılacak şekilde tasarlanmıştır. Bununla birlikte, standart tasarımlı trakeostomi tüplerinin uzunluğu ve açısı, bazı yoğun bakım hastaları için çok kısa olabilir ve uygun olmayabilir ve komplikasyon riski taşır.

Daha uzun trakeostomi tüpleri, sabit veya ayarlanabilir uzunlukta) mevcuttur.

Sabit uzun boy tüpler, proksimal kısımda (stoma ve trakea arasında) veya tüpün distal kısmında (trakea içinde) uzatılabilir.

Derin yerleşimli trakealar, yani obezite, guatr, boyun kitlesi nedeniyle kalın boynu olan hastalar için ek proksimal uzunluk gereklidir. Trakeal problemleri olan ancak boyun anatomisinin normal olduğu, örneğin trakeomalazi, trakea stenozu için ekstra distal uzunluk gereklidir.

Ayarlanabilir ve esnek (takviyeli) trakeostomi tüpü yukarıdaki hastalardan herhangi birinde kullanılabilir, ancak boyun bağlantısının kilitleme mekanizması hasta için kullanışsız olabilir ve uzun süreli kullanım için daha uygun değildir. Bu gibi durumlarda, hastanın anatomisi için uygun proksimal veya distal uzantıya sahip çift kanülle sabitlenmiş daha uzun bir tüp daha rahat olabilir.

Shiley kanül ölçüleri 

LPC Düşük Basınç Kaflı Trakeostomi Tüpü, silindirik kafı ile narin dokuyu korur ve vücut sıcaklığında yumuşayan yüksek kalitede, esnek materyalden üretilmiştir.

FEN Fenestreli Düşük Basınç Kaflı Trakeostomi Tüpü, üst solunum yolu solumasını kolaylaştırarak hastanın tüpten vazgeçmesineolanak verir.

a. İntegral 15 mm dönme-kilit konnektörü olan iç kanül, yardımcı ekipmanın bağlanmasına izin verir ve kolay inspeksiyon için şeffaftır.

b. 15 mm konnektörü ve beyaz 15-mm başlığı olan Fenestreli İç Kanül.

c. Düzgün, yuvarlak uçlu obturator girişi ( kolay insert ) kolaylaştırır.

d. Dekanülasyon Fişi (DCP), üst solunum yolu solumasına izin vermek için dış kanüle bağlıdır.

Rüsch kanül ölçüleri 

Tracoe twist 301 ölçüler 

Kaynaklar:

1. ICS TICS. Standards for the care of adult patients with a temporary tracheostomy Standards and Guidelines 2008

2. Fikkers BG, van Veen JA, Kooloos JG, Pickkers P, van den Hoogen FJ, Hillen B, et al. Emphysema and pneumothorax after percutaneous tracheostomy: case reports and an anatomic study. Chest 2004;125(5):1805-14

3. Hess DR. Tracheostomy tubes and related appliances. Respir Care 2005;50(4):497-510

4. Crimlisk JT, Horn MH, Wilson DJ, Marino B. Artificial airways: a survey of cuff management practices. Heart Lung 1996;25(3):225-35

5. Bernhard WN, Cottrell JE, Sivakumaran C, Patel K, Yost L, Turndorf H. Adjustment of intracuff pressure to prevent aspiration. Anesthesiology 1979;50(4):363-6

6. Mallick A, Bodenham A, Elliot S, Oram J. An investigation into the length of standard tracheostomy tubes in critical care patients. Anaesthesia 2008;63(3):302-6

http://covidien.scene7.com/is/content/Covidien/shiley-flexible-tracheostomy-tubes-product-family-overview-video

Trakeostomi ve konuşma

Trakeotomi (nefes borusuna delik) açılan hastalarda konuşma nasıl olacak? 

Dikkat! Trakeotomi ameliyatı sonrasında "konuşma kanülü almadan önce bu yazıyı okuyunuz. 

ALS hastası, trakeostomi öncesi zaten konuşma yeteneğini kaybetmiş ise (Bulber başlayan ALS de konuşma ve yutma erken bozulur) trakeostomi sonrası da konuşamaz.

Konuşmanın olabilmesi için;
1- Ses telleri sağlam ve hastalıktan etkilenmemiş olması ,
2- Ses tellerinin arasından yeterli basınçta hava geçiyor olması,
2- Harflerin seslendirilebilmesi (dil, yanak, dudak kasları sağlam olmalıdır)

ALS hastalığında konuşma bozukluğu neden olur? 

ALS hastalarında ilerleyen dönemde belki de en yıkıcı olan kayıp konuşma yeteneğini kaybetme ihtimalidir.

Konuşma, insanın en yüksek entelektüel yeteneklerinden biridir. Beyinde konuşma merkezi (Broca) tarafından düşünceler elektrik uyarılarına dönüştürülür.  Konuşmanın gerçekleşmesi için ses telleri, yeterli solunum basıncı, dil, yanak, dudak ve damak kaslarının uyum içinde çalışması gerekiyor. ALS hastalığının bulber başlayan türünde konuşma bozukluğu erken dönemde başlıyor. Bunun nedeni, bulbus adı verilen beyin ile omurilik arasında yer alan bölgenin hastalıktan etkilenmesidir.  Bu bölgede konuşma için gerekli olan kasları çalıştıran merkezler vardır. Solunumu ve yutmayı kontrol eden sinirler de bu bölgededir.

Mevcut tıbbi ve rehabilitasyon teknolojileri bu  ilerleyici kayıpları önlemek için bir çözüm getiremiyor. Buna rağmen konuşmayı telafi edici stratejiler vardır. AAC (augmentative assistive communication) veya ADİS (Alternatif destekleyici iletişim sistemleri)  yardımcı teknoloji ürünleri ve teknikleri kullanarak iletişim kurma becerilerini korumak için ALS li kişilere yardımcı olabilir.

Ses bankası ve ses klonlama hakkında bilgi için tıklayınız 

Bulber tutulumlu ALS de konuşma anlaşılırlığı azalmaya başladığında konuşma yeteneğini rehabilite etmek yerine iletişimi sağlayacak diğer yöntemlere odaklanmak gerektiği üzerinde duruluyor (Yorkston, Miller & Strand, 1995)  Doğrudan konuşmaya müdahale etmek bir dizi nedenden  dolayı tavsiye edilmez.

Öncelikle, konuşma egzersizleri yorucu olacağı için  nörolojik kötüleşmeyi hızlandırabilir.  İkinci olarak da egzersizler sonucunda belirli bir fayda görülmeyince hasta cesaretini yitirebilir, psikolojik açıdan travma yaşayabilir.

Hasta, trakeotomi  öncesinde konuşma yeteneğini kaybetmediyse, trakeotomi sonrası yine konuşabilir. Ancak ALS hastalığının ilerleyici olduğunu unutmamak gerekiyor. Konuşma yeteneği de zamanla kaybedilecektir.

Eğer trakeostomi sonrasında hasta kendisi nefes alabiliyorsa, solunum cihazına gerek olmadıysa aşağıdaki pratik bilgiler işinize yarayabilir.

1. Hastane ortamında ağız içi sekresyonu aspire edildikten sonra trakeostomi kanül balonu söndürülüp kanül dış kısmı tıpa yada parmakla kapatılıp hastanın konuşması için egzersizler yaptırılır. İşlem sırasında nazal oksijen ihtiyacı olan hastaya verilir.

2. Trakeostomi önüne takılan özel tek yönlü hava girişine izin veren çıkışına izin vermeyen konuşma kapakları (valf)  ile de konuşması sağlanabilir. (Bu kanülleri kullanabilmek için öncelikle 1 nolu maddede sözedilen konuşma egzersizleri başarılı olması gerekiyor. )

Konuşma valfleri hakkında bilgi için tıklayınız 

3. Konuşma özelliği olan kanüller : 

Konuşma için gerekli şartlar uygun olan hastalar, trakeostomi öncesinde konuşması anlaşılır seviyede ise trakeostomi sonrasında da bu kanülleri kullanarak konuşabilir. Öncelikle  yukarıdaki 1 nolu maddede sözedilen konuşma için gerekli koşullar uygun ve egzersizlerin başarılı olması gerekiyor.  

Bu kanüller diğer kaflı (balonlu) kanüllerden  farklıdır. Fenestreli kanül olarak biliniyor. Bu kanüllerde pakette trakeostomi kanülü ile birlikte 2 adet iç kanül vardır.  Bir tanesi delikli, diğeri deliksizdir. Konuşma için delikli iç kanül kullanılır. Gece uyku öncesinde deliksiz iç kanül kullanılır. 

Solunum cihazına bağlı hastalarda da gerekli konuşma koşulları mevcut ise kullanıyor. 

Solunum cihazına bağlı hastalar için: 

Solunum cihazına bağlamak için kullanılan trakeotomi kanülü balonlu (cuff) kanüldür. Kanülün balonunu indirdiğiniz zaman, ventilatorden gelen hava, hem soluk borusundan akciğere hem de gırtlaktan ses tellerinden geçerek (ses üretmek için ses tellerinden havanın geçmesi gerekiyor) hastanın ağzından burnundan çıkar. Henüz genizde bu kontrolu yapmak zordur. Bu nedenle ilk birkaç hafta balonun şişik kalması tavsiye edilir.

Arada  balonu indirin, konuşma varsa hasta konuşabildiğini farkeder. Eğer rahatsız oluyor ise balonu tekrar şişirin. Konuşabiliyor ise gündüz balon inik, geceleri balon şişik kalsın. Kanülün zaten boyun bandı var, çıkması zor. Dışarıdaki balon, içerideki balon ile bağlantılıdır. Yani iç balonun ne kadar şiş olduğunu dış balonun kıvamından anlayabiliriz.

Kişisel deneyim: 

Bana da ilk Trakeostomi yapıldığı zaman doktorlar aynı şeyi söylediler, balon şişik kalsın dediler. Yoğun bakımda yatarken ağızdan beslenme olup olmadığını kontrol etmek için meyve suyu verdiler, yutma güçlüğü olmadığı anlaşıldı. Daha sonra bir hemşire trakeostomi balonunu yavaşça indirdi ( balonun sibop kısmına bir enjektör yerleştirdi, havayı boşalttı)  ben konuşabildiğimi farkettim ve çok sevindim.

Ventilatör seçimi: Konuşmasını kaybetmemiş ALS hastaları veya diğer trakeotomi yapılan hastalar, kas hastaları, SMA  hastaları, kanül balonu indirince konuşabilir. (Eğer yutma güçlüğü yoksa!)

Daha iyi bir konuşma için konuşma sırasında hava basıncı destekleyen solunum cihazı kullanmalıdır.

Eğer balon indirildiğinde rahatsız olmuyorsa sesi daha yükseltmek için konuşma valfleri, fenestreli kanül vs kullanabilir.

ALS- Hastalığı ilerleyici bir hastalık olduğu için hastalar zaman içinde konuşma yeteneğini de kaybedebilir. Ayrıca alarm değerleri gözden geçirilmelidir . Cihaz konuşma sırasında hava kaçağı alarmı verebilir.

Trakeostomi sonrasında konuşmayı başarabilen hastalar, trakeostomi kafını bütün gün indirip konuşabilir mi? 

Sözkonusu ALS hastalığı olduğunda ilerleyen dönemlerinde konuşma yeteneği de kaybediliyor. O zamana kadar aşağıdaki durumlara dikkat etmek gerekiyor: 

Konuşmanın nasıl gideceği hastaya göre değişiyor. Solunum cihazına bağlı hastalarda, eğer kaf sönük iken solunum cihazından gelen basınçlı havayı ağızdan burundan kaçmayacak şekilde geniz bölgesinde kontrol edebiliyor ise sorun olmuyor. Kontrol edemiyor ise boğazından kaçak yapabilir ve rahatsızlık verir. Kaçak nedeniyle Oksijen satürasyonu düşebilir. Bu durumda kaf şişirilmeli. Yutma güçlüğü olan hastalarda  Kafın şişik olması gerekiyor çünkü ağızda biriken tükrük, balgam soluk borusuna kaçabilir. 

Yukarıda sözettiğim gibi, yutma güçlüğü (su içerken gıcık öksürük vs) yoksa ve solunum cihazından gelen havayı konuşma sırasında kontrol edebiliyorsa bütün gün kaf sönük kalabilir. 

Uyku sırasında mutlaka kaf şişirilmelidir. Çünkü uyku sırasında geniz kontrolü yapılamaz, cihazdan gelen basınçlı hava ağızdan burundan kaçak yapar, rahatsızlık verebilir ve Oksijen satürasyonu düşmeye başlar.