Trakeotomi, Trakeostomi

Bulber başlangıçlı ALS de önceleri, beyin-omurilik sisteminin "bulbus " adı verilen  (Türkçesi soğancık)  bölgesinin kontrol ettiği fonksiyonlar bozuluyor.  Bunlar, solunum kasları, dil kasları, çiğneme kasları ve yutak kasları ile ilgili fonksiyonlardır.

Solunum merkezi ve özellikle diyafram adelesinin otomatik solunum yapmasını sağlayan sinirlerin merkezi de bulbus bölgesinde yer alır. Bulber başlangıçlı ALS hastalarının solunum problemi daha erken ortaya çıkar.  Bulber başlangıçlı ALS hastalarında dilde peltekleşme, yavaş konuşma ve yutma güçlüğü  ve solunum güçlüğü problemleri erken bulgu olarak karşımıza çıkıyor. Bulber başlangıçlı ALS hastalarının yürüme ve el becerileri nisbeten daha uzun süre sağlam kalıyor.

Spinal (Limb)  başlangıçlı formunda ise önce ayaklar, bacaklar, eller ve kollarda güç kaybı belirgin oluyor. Bu tür ALS de solunum, yutma ve konuşma daha sonra etkileniyor.

Sonuçta hangi fonksiyon önce bozulur ise ona yönelik çözümler bulmak gerekiyor.

Solunum güçlüğü başlamasa da kandaki Oksijen seviyesi düşük ise, bu durumda Sinir hücrelerinin de oksijenlenmesi bozulacağı için hastalığın gidişatı hızlanacaktır.  Solunum kaslarının zayıflaması nedeniyle Oksijen ve karbondioksit değişimi yeterince yapılamaz. Bu nedenle ALS hastalığında asıl sorun, kanda karbondioksit artmasıdır. Buna hiperkapni denir. Bu durumda kendi solunum kaslarını kullanamaya hastalarda pozitif basınçla solunum desteği vermek önemlidir.

Not: Solunum desteği derken ALS için çok önemli bir konuyu belirtmekte fayda var. ALS li hastaya maske ile Oksijen vermek tehlikelidir. Ambu veya solunum cihazı desteği ile verilebilir. Acil servislerde bu hata ne yazık ki yapılmaktadır.

Solunum desteği 2 şekilde verilebilir.

1. Non-invaziv:  Herhangi bir cerrahi girişim yapılmadan, BIPAP adı verilen solunum cihazından gelen pozitif basınçlı havayı maske yoluyla hastaya vermek.

2. Invaziv: Cerrahi girişimle soluk borusuna bir delik açılır ve bir tüp (kanül)  yerleştirilir.  Çeşitli solunum modlarını destekleyen bir solunum cihazı (ventilatör ), Trakeotomi Kanülüne bağlanır. Solunum  cihazından gelen pozitif basınçlı hava, Trakeotomi tüpü yoluyla hastaya verilir. 

Trakeotomi:  Latincede "tomi " sözcük eki kesmek demektir. Trakeotomi, Trakea yani nefes borusuna delik açmak demektir. ALS hastalarında bu yöntem ile bir tüp takılır. Böylece hem hastanın konuşma yeteneği mevcut ise devam etmesi sağlanır hem de tüpün belli aralıklarla değiştirilmesi daha kolay olur. Hatta günün birinde hasta iyi olursa, açılan Trakeotomi deliği kapatılır ve eski haline döner. Yani trakeotomi, geri dönüşü olan bir cerrahi işlemdir. 

Aslında ALS hastalarında Trakeotomi işlemi yapılır. Genellikle Trakeotomi ve Trakeostomi terimleri aynı anlamda kullanılmaktadır. 

Trakeotomi işleminin teknik olarak solunum güçlüğü çeken hastayı kısmen rahatlatması beklenir. Çünkü nefes alırken burundan gelen havanın bir kısmı, nefes verirken gırtlak ile burun arasında kalır. Buna ölü boşluk denir. Trakeotomide ise hava alınan delik akciğere daha yakın olduğu için kandaki Oksijen seviyesi artar, karbondioksit daha rahat atılır. 

Her halükârda trakeotomi yapılması bu açıdan avantaj getirir. Hasta, geceleri solunum güçlüğü çekerse, Trakeotomi tüpü yoluyla  ventilator hastayı güvenli olarak solutur. Zira bu dönemde en büyük tehlike, geceleri solunum durması (apne)  nöbetleridir.

Trakeotomi, küçük bir cerrahi işlemdir. Ancak 7-10 gün hastanede takip gerektirir. Trakeotomi işlemi öksürmeye, balgam çıkarmaya engel değildir. Fakat ALS hastalarında diyafram adelesinin giderek zayıflaması sonucunda öksürükle balgam çıkarmak zorlaşır, solunum yollarında balgam birikebilir. Solunum güçlüğü ve öksürük artar.  Biriken balgamın aspiratör cihazı ile temizlenmesi gerekmektedir. Bu işlem kolay bir şekilde yapılabilir.  Ancak hastanın bu işlemi kendisinin yapması çoğu zaman mümkün olmaz.  Yani Trakeotomi yapılan hastanın, aspirasyonunu yapacak  birisine ihtiyacı olacaktır. Aspirasyon işlemi, hastanede hasta başında kolaylıkla öğrenilebilir, hasta yakını veya yardımcısı bu işlemi öğrenebilir. Trakeotomi yapılan hastanın ilk günlerde günde 4-5 kez daha sonra günde 1-2 kez aspirasyon ihtiyacı olacaktır.

Yutma güçlüğü başladıysa nasıl besleniyoruz? 

Bulbar ALS de hastaların büyük çoğunluğunda yutma güçlüğü de ortaya çıkabilir. Beslenmesi bozulan hasta kilo kaybeder. Bu durumda  PEG (perkütan endoskobik gastrostomi) yapılır.  PEG  işlemi  yine küçük bir cerrahi işlemdir. Perkütan endoskobik gastrostomi- işlemi, endoskobik cerrahi ile, göbek cildinden mideye bir tüp yerleştirilmesidir. 15-20 dakikalık ağrısız bir işlemdir.

Trakeotomi ve PEG işlemi ayrı ayrı veya birlikte yapılabilir. Bütün problem, hastanın buna psikolojik açıdan hazırlanmasıdır.

Notlar:

Trakeotomi, konuşmaya engel oluşturmaz

PEG yapılmış hasta, ağızdan beslenmeye, tat duyusunun keyfini sürdürmeye devam edebilir.

Kan gazları tetkiklerde Oksijen seviyesi düşük ise, gündüzleri uyuklama mevcut ise, geceleri uyku bozuklukları ve kabuslar var ise bunlar,  kanda karbondioksit seviyesinin arttığını gösterir. Nefes alırken burun kanatları da açılıp kapanıyor ise oksijen yetmiyor demektir. Bu dönemde en çok görülen problem pnömoni (zatüre) hastalığıdır. ALS de pnömoni tedavisi mutlaka hastanede yapılmalıdır. Trakeotominin pnömoni riskini azalttığı bilinmektedir.

Trakeostomi sonrasında bir yardımcı, hasta yakını, bakım veren, hasta bakıcı gerekebilir. Trakeostomi sonrasında öksürükle çıkarılamayan balgam ve trake temizliği için günde birkaç kez aspirasyon sondası ile aspirasyon yapmak gerekebilir. Aylık veya 5-6 ayda bir trakeostomi kanülü değişimi gerekebilir. 

Bazı hastalar, olunum cihazı ile nefes almaya devam edebilir. Bazı hastalarda solunu cihazı olmadan nefes almaya devam edebilir. ALS hastalığı ilerleyici bir hastalık olduğu için kişie göre değişiyor. 

Trakeostomi bakımı ve aspirasyon konusunda genellikle hastanede eğitim veriliyor. 

Derleme: Dr Alper Kaya 
Not: Bu blogun yazarı Dr Alper Kaya, 2004 yılından beri trakeotomi ile ventilatöre bağlı yaşamaktadır. 

Oksijen konsantratörü ne kadar gerekli?

Bu soru çok soruluyor. Biraz teknik bir konu. Kısaca bilgileri tazelemek gerekirse;
Her hasta farklıdır. Bazen yıllarca solunum problemi olmadan yaşayan hastalar da var. Ancak ALS hastalığı, solunum kaslarını eninde sonunda etkiler.

Solunum probleminin asıl nedeni kanda biriken co2 gazının atılamamasıdır. Akciğerlerde O2 ve Co2 değişim işlemi basınç kullanarak yapılır. Diyafram kasları otomatik olarak çalışan temel solunum kaslarıdır. Diyafram kasları elektriksel uyarı ile çalışır. Otomatik solunum işlemi (Spontan solunum) beyin ile omurilik arasında soğancık (bulbus) adı verilen bölgede kontrol edilir. ALS hastalığında bu bölgedeki motor nöronlar da hasar görür. Bu nedenle giderek diyafram kasları zayıflıyor. İleri dönemde ise otomatik solunum fonksiyonu da bozuluyor. Solunum cihazları bu işlemi başarıyla yaptırabiliyor. 

Ventilatöre henüz bağlanmamış ALS hastalarda Oksijen vermek solunum problemini çözmüyor. Çünkü hastanın Diyafram kasları yeterli solunum basıncı sağlamıyor. Bu hastalar bir süre sonra Co2 yüksekliği nedeniyle uykusuzluk, gündüz uyuklama, baş ağrısı, huzursuzluk, gece canlı rüyalar, kilo kaybı gibi belirtiler gösteriyor. Bu dönemde maske ile Bipap tipi solunum cihazı ile basınçlı hava desteği hastaları rahatlatıyor. Ancak diyafram kasları zayıfladığında öksürükle balgam çıkarmak giderek zorlaşıyor. Bu durumda balgamı temizlemek için trakeostomi ameliyatı gerekiyor.
Trakeostomi sonrasında bazı hastalar solunum cihazına gerek duymaksızın nefes alabiliyor. Bazı hastalar ise uyku sırasında solunum cihazı kullanıyor. Bazıları sürekli solunum cihazı kullanıyor. ALS hastalığı ilerleyici olduğu için sonuçta 7/24 solunum cihazı kaçınılmaz oluyor.

Solunum cihazına bağlı hastalarda cihaz ayarları hastane ortamında yapılıyor. Ayarların uygun olup olmadığı kan gazı ölçümü ile kontrol edilir. Hastanede genellikle solunum cihazına destek olarak Oksijen desteği de verilir. Çünkü hastalar genellikle enfeksiyon nedeniyle yoğun bakıma yatırılır. Enfeksiyon bir yandan tedavi edilirken Oksijen desteği doku iyileşmesini hızlandırır. 

Oksijen konsantratörü nedir? 
Atmosferdeki soluduğumuz havada  % 78 azot (N2), % 21 oksijen (O2), % 0,9 argon (Ar) ve % 0,1 oranında diğer gazlar bulunmaktadır. Oksijen konsantratörü cihazları ortam havasındaki gazları ayrıştırır ve moleküler elek denilen sistem ile % 95 (± 3) saflıkta oksijen üretir.
Uzun süreli Oksijen tedavisi gerektiren durumlarda Oksijen tüpü yerine Oksijen konsantratörü kullanılır.

Oksijen konsantratörü veya oksijen tüpünü kullanmasak ne olur?

Teknik olarak kan gazı testi bu sorunun yanıtını verir. Ancak evde nasıl olacak?
Pulse oksimetre  parmaktan oksijen satürasyonu takibi için kullanılıyor.  Çok güvenilir olmasa da bir fikir verebilir.
Normalde Co2 yüksekliği solunum merkezini uyarır. Derin nefes alma ihtiyacı, iç sıkıntısı, boğulma hissi olur. Eğer Oksijen konsantratörü olmadan hasta kendisini rahat hissediyorsa ve bu sürede parmaktan oksijen seviyesi düşmüyorsa Oksijen konsantratörü kapatılabiliyor.

Umarım yardımcı olmuştur.

Ne zaman, hangi trakeotomi kanülü?

Türü ne olursa olsun ALS/MNH hastalığı ilerleyici bir hastalıktır. El, kol, ayak, bacaklardan başlayan (limb veye Spinal) ve konuşma, yutma, solunum bozukluğu ile başlayan (bulber) ALS türlerinde er ya da geç trakeotomi (nefes borusuna delik açılması) yapmak gerekebilir.
Trakeotomi, solunum kaslarından en önemlisi olan diyafram adelesinin güçsüzleştiği durumlarda vücudun daha kolay oksijen almasına yardımcı olmak için yapılır.
Diyafram adelesinin zayıflaması, yavas yavas gelişir. Solunum testleri sonucunda  diyafram adelesinin ne kadar zayıfladığı anlaşılabilir. Bunu anlatan terim, FVC (forced vital capacity) dir. FVC azaldıkça kandaki Oksijen yoğunluğu da azalır. Bronşlarda biriken salgı, öksürük ile atılamaz, birikir. Bakteriler için uygun bir ortam oluşur. Zatüre (Pnömoni) riski yüksektir.
Öte yandan diyafram adelesinin bir önemli özelliği de 24 saat otomatik olarak çalışmasıdır. Uyku sırasında solunum kaslarının kontrolü omurilikte bulbus denilen bölgeden yapılır. Bulber bölge tutulumu başladığında otomatik solunum fonksiyonu bozulur. Uyku sırasında solunum durması (apne) olur. Apne sırasında kan oksijeni düşer, karbondioksit yükselir. Gece uyku sorunu başlar.

Kandaki Karbondioksit yüksekliğinde gerçekmiş gibi rüyalar, sık uyanma, dalgınlık, konsantrasyon zorluğu, başağrısı, gündüzleri uyuklama, iştahsızlık gibi belirtiler ortaya çıkar.

Bazı doktorlar, maske ile solunum cihazı desteği önerse de ALS ilerledikçe maske ile ilgili sorunlar da artmaktadır. FVC değerinin %50 nin üzerinde olan ALS hastaları için diyafram pili (DPS) öneren doktorlar da vardır. Bu uygulama ülkemizde ALS hastalarında şimdilik sadece Dokuz Eylül Üniversitesi Nöroloji kliniğinde deneysel amaçlı uygulanmaktadır.  Diyafram pili uygulaması da kalıcı bir çözüm değildir.  Solunum problemi için kalıcı çözüm trakeostomi ameliyatıdır.

Hastanın otomatik solunum fonksiyonu bozulmadıysa (spontan solunum mevcut)  fakat kan Oksijen seviyesi düşük ise; hasta solunum cihazına bağlanmayacaksa, koruyucu amaçlı trakeotomi yapılır. Gümüş trakeotomi kanülü bu durumlarda en sağlıklı, ekonomik kanül türüdür. Solunum cihazına gerek yoksa yıllarca kullanılabilir.

Spontan solunum mevcut değilse, trakeotomi sonrası hasta solunum cihazına bağlanacağı için plastik (aylık) veya silikon  esaslı (uzun süreli) ve balonlu (cuff)  kanül kullanılır. Kanüller, solunum cihazına bağlamak için standart bağlantı çapına sahiptir.

Trakeostomi kanüllerinin pekçok çeşidi vardır. ALS hastalarında genellikle konuşma problemi olduğu için balonlu ve uzun süreli kullanıma uygun ve yedek iç kanülü olan tipler daha uygundur.
Konuşmasını kaybetmemiş hastalarda fenestreli trakeostomi kanülleri de kullanılabilir.  Bu konuyda kararı genellikle yoğun bakım uzmanları ve KBB uzmanları verir.

Örnek iç kanül yedekli trakeostomi kanülü