SOLUNUM CİHAZINA BAĞLI HASTALARDA AĞIZ BAKIMI

Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda tedavi için kullanılan ilaçlar, endotrakeal tüp nedeniyle ağzın sürekli olarak açık kalması, endotrakeal tüpün varlığı ve tespit için kullanılan flasterler, ağız yoluyla sıvı ve besin alınmaması ağız ve çevresindeki doku bütünlüğünün bozulmasına ve ağız florasında değişikliklere neden olmaktadır. Mekanik ventilatöre bağlı hastaların ağız mukozasında meydana gelen değişiklikler ve ağız bakımı yetersizliği nedeniyle gelişebilecek ağız sorunları ve ventilatörle ilişkili pnömoni’yi (VİP) önlemede ağız hijyeninin sağlanması ve sürdürülmesi son derece önemlidir.

Sağlıklı bireyler ağız bakımı gereksinimlerini bilgi ve becerileri doğrultusunda kendileri karşılarlar. Ancak hastalık durumu, hastalığın şiddetine bağlı olarak bireyin özbakım gereksinimlerini karşılamasını olumsuz yönde etkiler. Bu durumda birey hijyenik gereksinimlerini karşılamada bir başka bireye bağımlı hale gelebilir. Bireyin gereksinim duyduğu bu yardım hemşireler tarafından sağlanır.  Hemşirelerin veya bakım verenlerin özellikle ağız yoluyla beslenemeyen, mekanik ventilatöre bağlı hastalarda ağız mukozasının bütünlüğünü sürdürmeye yönelik yeterli ağız bakımını sağlaması gerekir.

Mekanik ventilatöre bağlı bireylerde ağız mukoza sağlığının bozulma riski çok yüksektir. Çünkü bu hastalarda trakeostomi tüpü nedeniyle ağzın sürekli olarak açık kalması, ağız yoluyla sıvı ve besin alınmaması, ağız ve çevresindeki doku bütünlüğünün bozulmasına ve periodontal hastalıklar, ağız kokusu, ağız kuruluğu, dudak çatlakları, stomatitis gibi çeşitli ağız sorunlarının gelişmesine yol açmaktadır. Ayrıca bu hastalarda solunum yollarına bakterilerin girişi kolaylaşmakta, öksürme refleksinin ve mukosiliar aktivitenin bozulması sekresyon artışına neden olmaktadır. Bu durumda ise sayıları artan  bakteriler ağız florasında değişikliklere ve dişlerde plak oluşumuna neden olmaktadır. Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda ağız florasındaki değişiklik ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP) gelişme riskini de artırmaktadır

Ağız bakımında uygun araç gereç seçimi

Hastaların ağız bakım gereksinimleri karşılanmadan önce ağız bakımında kullanılacak ağız bakım ürünlerinin değerlendirilmesi ve hasta için en uygun aracın seçilmesi gerekir. Mekanik ventilatöre bağlı hastaların ağız bakımında çeşitli araç-gereçten yararlanılmaktadır. Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda ağız bakımında kullanılan araç-gereçler şunlardır:

Sakşınlı diş fırçası

Günümüzde mekanik ventilatöre bağlı hastaların ağız bakımında sakşınlı diş fırçaları kullanılmaktadır. Sakşınlı diş fırçası; bir ucunda diş fırçası aparatı, diğer ucunda aspirasyon cihazi ile bağlantı yeri ve üzerinde aspirasyon kontrolünü sağlayan portu olan bir ağız bakım aracıdır. Portta, aspire edilen ağız temizleme solüsyonunun geriye gelmesini engelleyen bir kapak sistemi de vardır. Diş fırçasının uç kısmı ağız içerisine zarar vermeyecek ve ağız anatomisine uygun yapıda eğimli dizayn edilmiştir. Sakşınlı diş fırçası endotrakeal tüpün çevresinde hareket edebilecek özellikte başı küçük ve yumuşak kıllı olmalıdır. Ağız hijyenini sağlamada basit ve etkili bir ürün olan sakşınlı diş fırçası ağız içinde plak oluşumunu ve enfeksiyonu önlemektedir. Sakşınlı diş fırçası mekanik ventilatöre bağlı hastalarda, hem diş fırçalamayı sağlayarak ağız içi mukoza sağlığının korunmasını, hem de aspirasyon yapma özelliği sayesinde ağız içerisindeki müküs, plak ve bakteri gibi maddeleri ortamdan uzaklaştırarak hava yolunun açıklığını ve temiz tutulmasını sağlamakta ve böylece hastada pnömoni, aspirasyon ve enfeksiyon riski en aza indirilebilmektedir.  

Süngerli çubuk

Mekanik ventilatöre bağlı olan hastalarda en çok kullanılan ağız bakım aracı süngerli çubuklardır. Süngerli çubuk, ortalama 15 cm’lik bir plastik çubuğun ucunda 2.8 cm boyunda 1.8 cm eninde sünger bulunan ağız bakım aracıdır. Süngerli çubuklar, ağız mukozasını nemlendirme ve temizleme amacıyla kullanılmaktadır. Süngerli çubukların ağızdaki plakları yok etme özellikleri yoktur sadece ağız içi mukozasının uyarılmasında etkilidirler. Hastalarda diş fırçasının kullanılamadığı durumlarda (diş eti kanaması, ağrısı ve trombositopenisi olanlarda) süngerli çubuk kullanılabilir.

Sakşınlı süngerli çubuk 

Son zamanlarda mekanik ventilatöre bağlı hastaların ağız bakımında sakşınlı süngerli çubuklar da yaygın olarak kullanılmaktadır. Sakşınlı süngerli çubuk; bir ucunda sünger aparatı, diğer ucunda aspirasyon cihazi ile bağlantı yeri ve üzerinde aspirasyon kontrolünü sağlayan portu olan bir ağız bakım aracıdır. Portta, aspire edilen ağız temizleme solüsyonunun geriye gelmesini engelleyen bir kapak sistemi de vardır. Süngerin uç kısmı ağız içerisine zarar vermeyecek yapıda ve ağız anatomisine uygun yapıda eğimli dizayn  edilmiştir. Sakşınlı süngerli çubuk, ağız içi mukozasının uyarılmasında etkilidir ve sakşınlı diş fırçası gibi hem ağız temizliğini sağlama hem de aspirasyon yapma özelliği vardır.

Abeslank (Dil basacağı)

Abeslanklar tek kullanımlık, tahta ya da metal çubuklar olup uç kısmına gazlı bez sarılarak ağız bakımında kullanılan ağız bakım aracıdır. Bu araç da, süngerli çubuk gibi sadece ağız mukozasını temizleme ve nemlendirme amacıyla kullanılmaktadır. Abeslank çubukların ağızdaki plakları yok etme özellikleri yoktur.  Ülkemizde mekanik ventilatöre bağlı hastaların ağız bakımında yaygın olarak süngerli çubuklar ve abeslank kullanılmaktadır. Ancak, yapılan çalışmalar diş fırçası ile verilen ağız bakımının, süngerli çubuklarla verilen ağız bakımından daha etkili olduğunu ortaya koymaktadır. Literatürde fırçalama olmaksızın süngerli çubuklarla yapılan ağız bakımının, plakların temizliğinde yeterli olmadığı, bu nedenle hastalarda ağrı ve kanama riski olmadığı sürece diş fırçasının kullanılması gerektiği belirtilmektedir.  Diş fırçasının diş plaklarının temizlenmesinde süngerli çubuklardan daha etkili olduğu bulunmuştur.

Mekanik ventilatöre bağlı hastaların ağız bakımında yukarıda belirtilen araçlarla birlikte farklı ağız çalkalama ürünleri de kullanılmaktadır. Bu ürünler şunlardır:

Sodyum bikarbonat

Sodyum bikarbonat klinik uygulamalarda sık kullanılan bir ağız çalkalama ürünüdür. Sodyum bikarbonat ağız pH’sını alkali yapar ve bakterilerin salgıladığı metobolik asitlerin zararlı etkilerini nötralize eder. Ayrıca dokularda ve damarlarda büzülme meydana getirerek ağız içindeki mikroorganizmaların üremesine engel olur. Sodyum Bikarbonatın tadı hoş değildir ve ağızda yanma yapabilir. Ağız bakımında, sodyum bikarbonatın çoğunlukla %1 ve %5’lik formu kullanılmaktadır. Sodyum bikarbonat solüsyonu hazırlanırken doğru dilüe edilmesine dikkat edilmelidir. Doğru konsantrasyon sağlanmazsa, ağız mukoza irritasyonu gelişebilmektedir.. Sodyum klorür (Serum fizyolojik) Sodyum klorürün (NaCl) ağız bakımında kullanımı güvenli ve ekonomiktir. NaCl ağız mukozasını irrite etmez ve tükrük pH’sını değiştirmez. NaCl, ağız içindeki artıkların temizlenmesine yol açar, ağız içini nemlendirir ve granülasyon dokusunun gelişmesini artırarak ağız hijyenini sağlar.

Klorheksidin

Klorheksidin geniş spektrumlu, antimikrobiyal ve antiseptik bir solüsyondur. Klorheksidin, gram pozitif/negatif bakteriler ve mantarlar üzerinde etkilidir. Tadı hoş değildir ve uzun süreli kullanımda dişlerde renk değişikliği yapabilir16,25-27. Klorheksidin literatürde etkili antiplak olarak tavsiye edilmektedir28-31. Mekanik ventilatöre bağlı olan bireylerde özellikle mekanik ventilatörle ilişkili pnömoniyi (VİP) önlemede klorheksidinle ağız bakımı önerilmektedir. Mekanik ventilatöre bağlı bireylerin ağız bakımında klorheksidinin %0.2 ve %0.12’lik formu kullanılmaktadır.

Hazır ağız çalkalama solüsyonları

Yukarıda belirtilen solüsyonların dışında farklı ticari isimlerle piyasaya sürülen ağız çalkalama solüsyonları da ağız bakımında kullanılmaktadır. Genelde alkol içermeyen ve antibakteriyel özelliğe sahip olan bu solüsyonlar, ağız mukozasında kuruluğu önleyerek oluşabilecek ağız sorunlarının giderilmesini sağlar ve ağız içindeki plakları uzaklaştırır. Mekanik ventilatöre bağlı hastaların ağız bakımında kullanılan malzemeler arasında yer alan ağız çalkalama ürünleri, mukozayı irrite etmemeli, kurutmamalı ve plakları  uzaklaştırmalıdır. Bu nedenle mekanik ventilatöre bağlı hastaların ağız bakımında mukozal kurumaya, irritasyona ve yüzeyel yanıklara neden olduğundan alkol-limon içerikli ve hidrojen peroksitli solüsyonlar kullanılmamalıdır. 

Kaynak 

Hasta deneyimleri / Pseudomonas enfeksiyonu

Pseudomonas enfeksiyonu açısından asepsi, antisepsi, hijyen kuralları hakkında güzel bir paylaşım.

Ben de 6 senelik ALS hastasıyım. ventilatore bağlıyım ve peg le besleniyorum. 2011 de trakeostomi açılırken pseudomanas a yakalındım ve 3 yıli askin bir suredir bu mikropla yaşıyorum. kolonize olmuş durumda ve kışın atağa geçiyor. 21 günlük ikili antibiyotik tedavisiyle CRP yi 6 ya düşürüyoruz. bende hiç ateş olmadığından belli aralıklarla kültür ve kan tahlili yapıyorum.

Pseudomanas’ın bendeki rahatsızlığı şöyle oluyor: sekresyon çok fazla oluyor, rengi yeşilimsi ve kanülden sızıyor. kanül oynadıkça gıcık ve şiddetli öksürük oluyor. böylece sık aspirasyon gereksinimi oluyor. Bu nedenle benim icin yatakta donmek imkansiz.

ben felçli insanların manen en çok ihtiyacı olan şeyin temas olduğunu düşünmekteyim. onun için eldivenle dokunmak fikrine katılmıyorum ve uygulamıyorum da. iki yaşından beri oğlum bana dokunup öpmeseydi herhalde bugün sonuç çok farklı olurdu.
mümkün olduğunca temiz ellerle dokunmaya gayret ediyoruz. mutlaka antiseptik sıvı kullanıyoruz. özellikle bakıcılar sık sık ellerini yıkamaya gayret ediyorlar.

gruba yeni katıldığım için yazdıklarım tartisilmis olabilir, kusuruma bakmayın.
hijyen tabii ki çok önemli ama esas önemli olan aspirasyon şekli, aspiratörün temizlenmesi, reusable vantilator hortumunun temizliği ve sterilezasyonu, iç kanülün sabah akşam değiştirilmesi ve temizlenmesi. Bunların titizlikle yapılması gerekmektedir.

Ceşitli yerlerden verilen informal bilgiler dogrultusunda kendime bir yontem olusturdum. doğruluğunu hep tartışmak istemişimdir.lütfen siz de uyguladığınız yöntemleri benimle paylaşır mısınız? bilgilerin yanina kisaltma seklinde hangi kurumun verdigini yazdim. Oncelikle bunlarin acilimi vermek yerinde olacaktir.

Hacettepe Universitesi (HU)
Cyprus Institute of Neurology and Genetics (CING)
Nicosia General Hospital (NGH)
Burhan Nalbantoglu Devlet Hastahanesi (BNDH)

uyguladığım yöntem şöyle:

• boğaz aspirasyonunda mutlaka steril eldiven ve her seferinde yeni aspirasyon kateteri kullanılmasi ( BNDH) (HU).
• aspire ederken kateter bir kez sokulup çıkarılır. tekrar tekrar sokulması çıkardığınız mikrobu tekrar içeri itmemek için önerilmez (NGH)
• ağız aspirasyonu için günde bir sonda kullanılir ve kateter izotonik su içinde bekletilir. böylece mikrop üremesi engelleniyor (HU), (BNDH).
• aspiratörde mikrop üremesin diye mutlaka her aspirasyondan sonra kateter ve dolayısıyla aspirator tübü izotonik su ile yıkanıyor ve haznesinde izotonik su birikiyor. böylece hem sekresyon aspirator tübünde kuruyup kalmıyor hem de mikrop üremiyor.
• aspiratör haznesi dolunca boşaltıp sade bir bulaşık deterjanıyla eldiven giyerek yıkanır ve içine biraz detol veya savlon gibi bir antiseptik konulur. (CING)
• kanül iki ayda bir değiştirilir. iç kanüllü bir kanül tipi takılır. iç kanül mutlaka sabah akşam olmak uzere, günde iki kez değiştirilir ve temizlenir. önce çeşmenin altında kanül fırçasıyla içindeki kirler akıtılır sonra da oksijenli suya konulur. yarım saat sonra izotonik suyun içine konulur ve steril gaza beziyle kurulanıp sarıldıktan sonra bu şekilde muhafaza edilir. (HU), (NGH).
• ben reusable vantilator hortumu kullanıyorum. ne kadar doğru bilmiyorum ama firma üç günde bir değiştirilmesi gerektiğini söylemişti. üç günde bir şöyle temizlenir.. büyükçe bir leğene yine sade bulaşık detarjanlı suya hortum konulur ve hortum suyun üstüne çıkmasın diye üzerine büyükçe bir tabak yerleştirilir. yarım gün öylece bırakıldiktan sonra ise iyice durulanıp en son içme suyundan geçirip iyice kuruyana kadar asilir,(CING). kuruduktan sonra da sterilize edilmesi için hastahaneye verilir, (BNDH).
• her sabah trakeostomi ve peg bölgesi temizlenir. trakeostomi bölgesini ya steril su ile ya da antiseptik bir spreyle temizlenir,(CING), (NGH). peg bolgesine antiseptik sprey bolca sikilip, gaza beziyle tek yonde silinip cikilir. trakeostomi bölgesinde antiseptik sprey kullanilalacaksa,bölgeye kesinlikle sıkilmamalidir. steril gaza bezine sıkılip oyle silinir (CING). Temizledikten sonra makas vurmadan steril gaza bezi kanulun etrafina dolanir, (NGH). temizlik icin steril olmayan eldiven kullanilir. hacettepe kbb pansuman yapılmasına gerek olmadığını söylemişti. ancak boğazdan sıvının temizlenmesi lazım. aksi taktirde bölgede kızarıklık ve ağrı olabiliyor. bunun için de ben betaisodona ointment diye kremsi bir ilaç kullanıyorum.
• mutlaka her gün filtre ve catheter mount`un değiştirilmesi gerekir, (NGH).
• bir de ben, riskli olmasina ragmen, pseudomanas tedavilerimi evde alıyorum. hastahaneden damar yolu açtıktan sonra bakıcım ilaçları veriyor.
• Hasta kimseleri yanima yaklastirmiyorum. Eger yaklasmak zorunda kalirlarsa mutlaka yuz maskesi takiliyor. Ben transefler sirasinda, makineden ayrildigimda da maske taktiriyorum.
• Cigerlerin hareketi ve dolayisiyla sekresyonun bosaltilmasi icin fizik tedavi sart.
• Gunde bir kac sefer 4cc ye kadar sf trakeostomiye koyulur ve oksuruk refleksiyle sekrasyon bosaltilir (HU).

Ç. K
(6 senelik ALS hastası, ventilatore bağlı ve peg le besleniyor)