SGK Medikal Ürünleri Hangi Koşullarda Öder?
Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), vatandaşların tıbbi ihtiyaçları için belirli bir ödenek ayırır. Sigortalıların kendileri ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler bu ödenekten faydalanabilir. Sağlık ihtiyaçlarının bir bölümünü tıbbi malzemeler oluşturur. Bazıları hastanelerde bazıları da evlerde kullanılabilen bu ürünlerin hepsi olmasa da bir kısmı SGK tarafından karşılanmaktadır. SGK’nın ayırdığı ödenek belirli kurallar çerçevesinde kullanılır. Sağlık harcamalarıyla ilgili ödemelerin nasıl yapılacağı Sağlık Uygulama Tebliği’nde yer alır. Buna kısaca SUT adı verilir. Hastanın ihtiyacı olan tıbbi cihaz, tıbbi sarf malzeme, iyileştirme araç gereçleri, ortez ve protez gibi medikal ürünler kurum tarafından SUT’a göre ödenir. Bazı ürünler tek seferlik bazıları da belirli sürelerde düzenli olarak temin edilir. Tıbbi malzemelerin ödeme tutarları, hangi sürelerde yenileneceği ve ödemelerinin hangi koşullarda yapılacağı gibi bilgiler de yine Sağlık Uygulama Tebliği’nde bulunur. Hastanın ihtiyacı olan tıbbi ürünlerin SGK tarafından karşılanması farklı kurallara tabidir. SUT ödemelerinde iki farklı sistem vardır. Bunlardan birincisi hastanın hastanede olduğu süreçte, diğeri ise tedavisine hastane dışında devam ettiği süreçte uygulanır.
Hasta hastanedeyken birçok evraksal prosedür hastane yönetimi tarafından tamamlanır. Ancak hastaneden çıktıktan sonraki süreçte SGK’nın medikal ürün ödemelerinden faydalanmak istenirse işler orada biraz karışabilir. Çünkü evraksal mevzuatı hastanın veya ailesinin doğrudan takip etmesi gerekir. Bu durumda da iki farklı sistem karşımıza çıkar. Birincisi iadeli tıbbi cihazlar sistemidir, ikincisi ise MEDULA sistemidir.
Kanunla Belirlenmiş Medikal Ürünler Nelerdir?
Genel Sağlık Sigortasına (GSS’ye) tabi olanlara ve sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kişilere sağlanan, Sosyal Güvenlik Kurumu’nca karşılanan tıbbi malzemelerle ilgili düzenlemeler, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’na uyumlu olarak yayınlanan Sağlık Uygulama Tebliği’nin (SUT’un) üçüncü bölümünde yer almaktadır. Kanun çerçevesinde hastaya gerekli olan medikal ürünler dört bölüme ayrılmıştır.
Tıbbi Cihaz
Sağlık Bakanlığı Tıbbi Cihaz Yönetmeliğinde tanımlanan her türlü araç, gereç, alet, cihaz, kişi kullanımına mahsus cihaz, aksesuar veya diğer malzemelere “tıbbi cihaz” adı verilir.
Tıbbi Sarf Malzemesi
Protez ve ortez tanımına girmeyen, iyileştirmeyi tek başına sağlamayan, teşhis, tedavi ve bakım amaçlı işlemlerin yapılması esnasında tek sefer ya da sınırlı sayıda kullanılmaya mahsus ürünlere “tıbbi sarf malzemesi” adı verilir.
İyileştirme Araç ve Gereçleri
Protez ve ortez tanımına girmeyen ve tek başına iyileştirme özelliği olan tıbbi ürünlere “iyileştirme araç ve gereçleri” adı verilir.
Ortez
Doğuştan veya sonradan herhangi bir nedenle bir organda oluşan fonksiyon kaybını veya yetersizliğini önlemek ya da vücut parçalarından birini desteklemek veya korumak amacıyla kullanılan tıbbi ürünlere “ortez” adı verilir.
Protez
Doğuştan veya sonradan, herhangi bir nedenle vücut organlarından bir veya birkaçının tam veya kısmi kaybında, o organ veya organların fonksiyonlarını yerine getirmek ve/veya görsel olarak vücut bütünlüğünü sağlamaya yönelik tıbbi ürünlere “protez” adı verilir.
SGK Medikal Ürünleri Hangi Koşullarda Öder?
İadeli Tıbbi Cihaz Sistemi Nedir?
İadeli tıbbi cihaz sisteminde hastanın ihtiyacı olan medikal ürün SGK’nın stoklarında varsa öncelikle stoktan verilir. Kurumun stoklarının yetersiz olduğu durumda ise SUT koşullarına uygun şekilde karşılanır. Bu durumda cihazın, Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmış ve SGK ile anlaşma yapmış herhangi bir tıbbi cihaz satış merkezinden alınmış olması gerekir. Her iki koşulda da hasta iyileşir veya vefat ederse cihazın kuruma iade edilmesi gerekir. İade edilen cihazlar farklı hastalara verilmek üzere hazırlanır.
SGK’nın stoklarında bulunan cihazlar yeni değildir. Daha önce farklı hastalar tarafından kullanılmış olabilir. Kurum stoklarından cihaz teslim edilirken vatandaştan herhangi bir ücret talep edilmez. Stoklarda mevcut değilse, raporun üzerine kurum yetkilileri tarafından depo durumu yazılı olarak belirtilir. Böylece yeni cihaz alma hakkı kazanılır.
İadeli tıbbi cihaz sistemi geri ödemeli bir sistemdir. Ürün kurum stoklarında yoksa bedeli şu şekilde karşılanır:
Hasta veya hasta yakını hastaneden çıkarılan sağlık kurulu raporunu ve hekim reçetesini temin eder.
Rapor ve reçete ile birlikte SGK’ya başvuru yapılır.
Kurum yetkilileri raporun ve reçetenin tıbbi uygunluğunu kontrol eder.
Kurum yetkilileri tarafından “hastanın ihtiyacı olan cihazın depo mevcudu yoktur” notu rapora eklenir.
Cihaz ve aksesuarları SGK anlaşmalı herhangi bir tıbbi cihaz satış merkezinden bedelinin tamamı ödenerek satın alınır.
Firma tarafından verilen fatura, garanti kontratı ve diğer belgeler sigortalı veya sigortalının bir yakını tarafından kuruma teslim edilir.
Belgeler kurum sistemine kaydedildikten belli bir süre sonra SUT’ta belirlenen tutar sigortalıya ödenir.
İade alınmak kaydıyla taahhütname karşılığı SGK tarafından temin edilen iadeli tıbbi cihazlar şunlardır:
Ev tipi mekanik ventilatörler
Ev tipi ventilatör için kesintisiz güç kaynakları
Non-invaziv mekanik ventilatörler (CPAP, OTOCPAP, BPAP S, BPAP S/T, BPAP S/T AVAPS, ASV)
Evde uzun süreli kullanılabilen veya taşınabilir oksijen tedavisi cihazları (ev tipi oksijen konsantratörü, taşınabilir oksijen konsantratörü, oksijen tüpü)
Akülü tekerlekli sandalyeler
İadeli Olmayan Tıbbi Cihazlar Nelerdir?
Tıbbi cihaz olup kuruma iade edilmesi gerekmeyen ürünler de vardır. Bunlara iadeli olmayan tıbbi cihazlar adı verilir. Bu cihazlar SGK’nın MEDULA sistemi üzerinden karşılanır ve bazı durumlarda vatandaşların ekstra olarak ödemesi gereken katılım payı söz konusu olabilir.
İadeli tıbbi cihazlarda olduğu gibi iadeli olmayanlarda da ödeme desteği için sağlık kurulu raporu ve hekim reçetesi gerekir. Ancak bu cihazlar SGK’nın stoklarında zaten bulunmadığı için depo mevcudu sorgulanmaz. Ayrıca iadeli olmayan tıbbi cihazların raporları tıbbi uygunluk açısından kontrol edilmez. Kişi rapor ve reçetesi ile, Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmış ve SGK ile anlaşma yapmış herhangi bir tıbbi cihaz satış merkezinden ürünleri temin edebilir. Bu ürünlerin de tedarik kriterleri ve ödeme tutarları SUT’ta belirtilmiştir.
İadeli olmayan ve karşılığı SGK tarafından temin edilen tıbbi cihazlar şunlardır:
Aspiratörler
Nebülizatörler
Havalı yataklar
Pulse oksimetreler
Manuel tekerlekli sandalyeler
MEDULA Sistemi Nedir?
Kurum bilgi işlem sistemleri üzerinden müracaat eden kişinin, sözleşme konusu cihazlardan veya malzemelerden yararlanma hakkının olup olmadığının tespiti için kullanılan ve girilen bilgiler esas alınarak reçete içeriğinin karşılanmasına ilişkin bazı denetim ve sorgulamalar yaparak, karşılanan reçetelerin kuruma fatura edilmesinde ve kontrolünde kullanılan elektronik bilgi sistemine MEDULA adı verilmiştir. 02.01.2017 tarihinde tıbbi malzemelerin bir kısmı MEDULA’ya aktarılmıştır ve bu ürünlerin SGK ödeme yöntemi değiştirilmiştir. Kurum, eskisi gibi doğrudan vatandaşa değil anlaşmalı olan tıbbi cihaz satış merkezlerine ödeme yapmaya başlamıştır.
MEDULA, online bir yazılımdır ve internet üzerinden erişilebilen tıbbi malzeme provizyon sistemidir. Adı, “medikal ulak” kelimelerinden türetilmiştir. Web servisleri aracılığıyla entegrasyona müsaittir. MEDULA sistemi sayesinde tıbbi cihaz, ilaç, sağlık malzemesi, teşhis, tanı ve benzeri bilgiler sisteme kaydedilebilir ve daha önceden yapılan kayıtlar takip edilebilir. Yeni düzenlemeyle birlikte tıbbi cihaz satış merkezleri de MEDULA sistemine dahil edilmiştir. Bu sayede vatandaşlar, ihtiyacı olan medikal ürünleri, rapor ve reçete yazdırarak SGK ile sözleşme yapmış olan medikal firmalardan tedarik edebilirler.
Genel Sağlık Sigortası (GSS) sistemine göre MEDULA tanımı şu şekildedir:
“Temel olarak sağlık tesislerinden, sigortalı ve hak sahipleri için verilen sağlık hizmeti için ödemeye esas fatura bilgisinin GSS sistemine aktarılmasını ve fatura bedellerinin tesislere ödenmesini sağlayan bir otomasyon sistemidir.”
SGK Geri Ödeme Süreci Nasıldır?
Kurumun geri ödeme desteğinden faydalanabilmek için aşağıdaki birkaç işlemin yapılması gerekir:
Hastanın kendisi veya birinci dereceden yakını, sağlık kurulu raporu, hekim reçetesi ve stoklarda cihaz olmadığına dair kurumdan alınan belge ile SGK anlaşmalı herhangi bir tıbbi cihaz satış merkezine gidip, ihtiyacı olan medikal ürünü bedelinin tamamını ödeyerek satın alır.
Sonrasında firmanın düzenlediği belgelerle birlikte SGK’ya müracaat eder.
Ödeme, müracaattan sonra yaklaşık 1 ay içinde, varsa kişinin belirttiği banka hesabına, yoksa PTT üzerinden hastanın kimlik numarasına yapılır.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder